Kenia Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

De behandelingsrichtlijnen voor vrouwen met hiv tijdens de zwangerschap en na de bevalling in omgevingen met beperkte middelen veranderden aanzienlijk met de WHO-richtlijnen van 2013, die aanbeveelden dat alle zwangere vrouwen met hiv drievoudige combinatie-ART zouden moeten starten (optie B). Met deze richtlijnen moeten vrouwen die voorheen in aanmerking kwamen voor levenslange ART bij aanvang levenslang doorgaan, terwijl de rest ART zou moeten blijven gebruiken, in ieder geval tijdens de duur van de borstvoeding. Een verwante aanbeveling was dat alle zwangere vrouwen die nieuw gediagnosticeerd zijn met HIV, ART zouden moeten starten als levenslange behandeling. Vanaf 2014 beveelt het Keniaanse ministerie van Volksgezondheid (MOH) optie B + aan, die de "onmiddellijke start van levenslange ART bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven na hiv-diagnose met voortdurende ondersteuning bij therapietrouw" omvat, ongeacht het aantal CD4's. In dit document wordt naar het beleid van 2014 verwezen als zorgstandaard (SOC).

Erkennend met welke hindernissen zwangere vrouwen die pas tijdens de prenatale zorg de diagnose hiv hebben gekregen, te maken zouden krijgen als ze elders voor hiv-zorg en -behandeling zouden worden doorverwezen, heeft het PEPFAR-programma in South Rift Valley in 2005 een beleid vastgesteld om alle hiv-gerelateerde zorg, inclusief ART, te integreren in PMTCT-diensten die op de grotere MCH-klinieken in de regio. Vanaf 2013 werd dit beleid geïmplementeerd in de 12 grootste faciliteiten in het programma, goed voor meer dan 85% van de vrouwen die tijdens de zwangerschap in de regio onlangs de diagnose hiv hebben gekregen.

Als onderdeel van de zorgstandaard heeft Kenia ook de National Guidelines for PMTCT Peer Education and Psychosocial Support in Kenya ontwikkeld: het Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Mentormoeders zijn kliniekmedewerkers die ook vrouwen zijn met hiv. Ze zijn opgeleid en aangenomen om deel uit te maken van het medische team van de kliniek om pre-test groepseducatiesessies, een-op-een- en koppeltherapie, steungroepen en het opsporen van wanbetalers te geven. Als onderdeel van hun routinematige kliniekactiviteiten krijgen mentormoeders toestemming van hun cliënten voor verschillende vormen van follow-up, waaronder volledige toestemming voor zowel telefonische als sms-follow-up (of alleen telefonische follow-up, of geen follow-up) en toestemming voor thuis opvolging door haar of een maatschappelijk werker.

Succesvolle implementatie van de PMTCT-diensten vereist dat: (1) zwangere vrouwen met hiv beginnen met levenslange ART met minimale vertraging na hun eerste ANC-bezoek (en vrouwen die al ART gebruiken, moeten doorgaan met ART); (2) ze gaan door met de behandeling tot aan de bevalling; (3) ze gaan door met de behandeling na de bevalling en het stoppen met borstvoeding (en levenslang voor hun gezondheid); en (4) hun kind voltooit de HIV-test na 6, 36 en 72 weken, zodat bekend is dat ze niet geïnfecteerd zijn na het stoppen met borstvoeding. Kenia weet nog niet of het nieuwe beleid zal leiden tot betere PMTCT-resultaten, laat staan ​​hoeveel beter dan onder het oude beleid. Er blijft in Kenia en elders informatie ontbreken over het vermogen van PMTCT-programma's om zwangere vrouwen met HIV op ART te laten starten met ART tijdens de zwangerschap en hen te laten behandelen langs de PMTCT-cascade van zorg door middel van bevalling, stopzetting van borstvoeding en voor de langere termijn. Deze informatie ontbreekt grotendeels voor de periode waarin landen eerder PMTCT-beleid implementeerden (bijv. Optie A), en dergelijke informatie bestaat nog niet voor het nieuwe beleid in Kenia.

De beschikbare informatie suggereert dat er aanzienlijke ruimte voor verbetering is. Een recent gepubliceerde studie van een behandelprogramma in West-Kenia, met een actieve outreach-afdeling, meldde bijvoorbeeld dat 32% van de vrouwen die tijdens de zwangerschap met ART waren begonnen, zich voor de bevalling terugtrok uit de behandeling. Hoewel de gegevens voor deze studie van 2006-2009 waren, wijzen ze op de moeilijkheden om zwangere vrouwen op ART te houden tijdens de zwangerschap. Informatie over andere belangrijke uitkomsten, zoals het percentage van degenen die in aanmerking komen dat daadwerkelijk met de behandeling is begonnen, wordt niet gerapporteerd. Een andere studie uit ongeveer dezelfde regio van Kenia in dezelfde periode rapporteerde dat 38% van de vrouwen die tijdens de zwangerschap nieuw gediagnosticeerd waren met hiv zich niet inschreven voor het PMTCT-programma. In twee ziekenhuizen tussen Kericho en Nairobi (Gigil en Naivasha) startte slechts 4% van de vrouwen die in aanmerking kwamen voor ART een behandeling binnen zes maanden na hun hiv-diagnose.

Er zijn aanwijzingen dat de integratie van ART in MCH-klinieken de koppeling met en de start van de behandeling verbetert. Uit een studie uit Zambia bleek bijvoorbeeld dat de integratie van PMTCT inclusief ART in MCH-diensten het percentage vrouwen deed toenemen dat PMTCT-zorg startte (44% vergeleken met 25%) en het percentage in aanmerking komende vrouwen die tijdens de zwangerschap begonnen met de behandeling verhoogde (32% vergeleken met 25%). tot 4%). Hoewel de integratie verbeterde op basis van deze basisuitkomsten, startte meer dan de meerderheid van de patiënten nog steeds geen PMTCT-zorg of startte ART als ze daarvoor in aanmerking kwamen. Vroeg bewijs over de implementatie van levenslange ART voor zwangere vrouwen uit Malawi suggereert dat het elimineren van CD4-tellingen als een criterium om in aanmerking te komen, de start zou kunnen vergemakkelijken, maar een aanzienlijk deel stemt er misschien nog steeds niet mee in om ART te starten, en het vasthouden aan behandeling tijdens en na de bevalling kan blijven bestaan problematisch zonder specifieke aandacht voor deze kwesties.

Om effectieve implementatie van de toenmalige Keniaanse PMTCT SOC in de South Rift Valley, andere regio's van Kenia en in andere beperkte omgevingen te ondersteunen, blijft betere en actuele informatie nodig over de implementatie zoals die momenteel wordt verstrekt in de studieregio. En gezien het belang van zowel het tijdig starten als het behouden van de behandeling tijdens en na de zwangerschap, verdienen actieve strategieën om patiënten in de zorg te houden de voorkeur boven follow-up achteraf om een ​​patiënt weer in de zorg te betrekken die eerder uitviel. Aldus kunnen haalbare programmatische interventies een succesvolle implementatie van de SOC en langdurige patiëntenzorg na de zwangerschap ondersteunen.

De hier voorgestelde studie is bedoeld om deze informatiekloof op te vullen en de implementatie van de Keniaanse PMTCT SOC te verbeteren. De onderzoekers zullen de effecten en kosten evalueren van een innovatieve strategie om de implementatie van de SOC te verbeteren. De strategie, het Enhanced Mentor Mother ProgrAm (EMMA) genoemd, geeft een specifieke structuur aan het gebruik van Mentor Mothers binnen PMTCT-programma's. De EMMA-strategie is ontwikkeld in samenwerking met lokale zorginstellingen en PMTCT-programmamedewerkers op basis van hun ervaring met het leveren van PMTCT-diensten binnen de geïntegreerde ART-MCH-faciliteiten. Indien succesvol, heeft deze aanpak het potentieel om de levering van PMTCT-services drastisch te verbeteren en wereldwijde doelen te ondersteunen om overdracht van moeder op kind te elimineren. Deze verbetering van het bestaande Mentor Mother-programma is in overeenstemming met de KMMP-richtlijnen, die benadrukken dat "de nationale richtlijnen niet bedoeld zijn om de ruimte voor creativiteit en innovatie in deze benaderingen weg te nemen. Integendeel, de MOH hoopt een voortdurende dialoog over kwaliteitsverbeteringen te inspireren vanuit het duidelijk gedefinieerde uitgangspunt dat hierin wordt geschetst".