肯尼亚强化导师母亲计划 (EMMA)

世卫组织 2013 年指南对资源受限环境中感染 HIV 的妇女在怀孕期间和分娩后的治疗指南进行了重大更改，该指南建议所有感染 HIV 的孕妇都应启动三联抗逆转录病毒治疗（选项 B）。 根据这些指南，以前在开始时符合终身 ART 资格的女性应该终生继续，而其余的女性应该至少在母乳喂养期间继续接受 ART。 一项相关建议是，所有新诊断出感染 HIV 的孕妇都应将 ART 作为终生治疗。 截至 2014 年，肯尼亚卫生部 (MOH) 推荐选项 B+，其中包括“在持续依从性支持下，无论 CD4 计数如何，孕妇和哺乳期妇女在诊断出 HIV 后立即开始终身抗逆转录病毒治疗”。 在本文档中，2014 年政策被称为护理标准 (SOC)。

认识到在产前护理期间新诊断出感染 HIV 的孕妇如果被转介到其他地方接受 HIV 护理和治疗将面临障碍，2005 年，南大裂谷 PEPFAR 计划制定了一项政策，将包括 ART 在内的所有 HIV 相关护理整合到产前护理提供的 PMTCT 服务中该地区较大的 MCH 诊所。 截至 2013 年，这项政策开始在该地区 12 家最大的设施中实施，这些设施占该地区新诊断为怀孕期间感染 HIV 的妇女的 85% 以上。

作为护理标准的一部分，肯尼亚还制定了肯尼亚 PMTCT 同伴教育和社会心理支持国家指南：肯尼亚导师母亲计划 (KMMP)。 指导母亲是诊所工作人员，她们也是感染艾滋病毒的女性。 他们接受培训并受雇成为诊所医疗团队的一员，提供测试前小组教育课程、一对一和夫妻咨询、支持小组和违约者追踪。 作为日常门诊活动的一部分，Mentor Mothers 会征得客户对各种形式跟进的同意，包括电话和短信跟进的完全同意（或仅电话跟进，或不跟进）以及家庭同意由她或社区卫生工作者跟进。

成功实施 PMTCT 服务需要：(1) 感染 HIV 的孕妇在第一次 ANC 就诊后立即开始终生 ART（已经接受 ART 的妇女应继续接受 ART）； (2) 他们通过分娩继续接受治疗； (3) 他们在分娩和停止母乳喂养后继续接受治疗（并为了他们的健康继续终生）； (4) 他们的孩子在 6、36 和 72 周时完成 HIV 检测，这样他们就知道在停止母乳喂养后他们未被感染。 肯尼亚尚不知道新政策是否会比旧政策带来更好的 PMTCT 结果，更不用说好多少了。 肯尼亚和其他地方仍然缺乏有关 PMTCT 计划的能力的信息，这些计划可以在怀孕期间启动 HIV 感染的孕妇接受 ART，并通过分娩、停止母乳喂养和长期的 PMTCT 级联护理让她们继续接受治疗。 在各国实施先前的 PMTCT 政策（例如，选项 A）的时间段内，这些信息在很大程度上是缺乏的，而肯尼亚的新政策尚不存在此类信息。

现有的信息表明有很大的改进空间。 例如，肯尼亚西部的一个治疗项目最近发表的一项研究报告称，32% 在怀孕期间开始接受 ART 的妇女在分娩前脱离了治疗。 虽然这项研究的数据来自 2006-2009 年，但它们表明在怀孕期间让孕妇继续接受 ART 存在困难。 没有报告关于其他关键结果的信息，例如实际开始治疗的符合条件的人的比例。 同一时期来自肯尼亚大致相同地区的另一项研究报告说，38% 在怀孕期间新诊断出感染 HIV 的妇女没有在 PMTCT 计划中登记。 在凯里乔和内罗毕之间的两家医院（Gigil 和 Naivasha）中，只有 4% 符合 ART 资格的女性在 HIV 诊断后的六个月内开始接受治疗。

一些证据表明，将 ART 整合到 MCH 诊所可以改善与治疗的联系和启动。 例如，赞比亚的一项研究发现，将包括 ART 在内的 PMTCT 纳入 MCH 服务增加了开始 PMTCT 护理的妇女比例（44% 比 25%），并增加了符合条件的人在怀孕期间开始治疗的比例（32% 比到 4%）。 虽然整合改善了这些基本结果，但仍有超过大多数患者没有启动 PMTCT 护理或如果符合条件则启动 ART。 马拉维孕妇实施终生 ART 的早期证据表明，取消 CD4 计数作为资格标准可能有助于启动，但仍有很大一部分人可能仍不同意启动 ART，并且在分娩期间和分娩后仍可能继续接受治疗如果没有特别关注这些问题，就会有问题。

为了支持在南大裂谷、肯尼亚其他地区和其他资源有限的环境中有效实施当时的肯尼亚 PMTCT SOC，仍然需要研究区域目前提供的关于实施的更好和最新的信息。 并且认识到在怀孕期间和之后及时开始和保持治疗的重要性，让患者继续接受治疗的积极策略比事后跟进更可取，以重新让以前脱离治疗的患者参与治疗。 因此，可行的规划干预可以支持成功实施 SOC 和怀孕后的长期患者护理。

此处提出的研究旨在填补这一信息空白并改进肯尼亚 PMTCT SOC 的实施。 研究人员将评估创新战略的影响和成本，以改进 SOC 的实施。 该策略称为增强型母亲指导计划 (EMMA)，为在 PMTCT 计划中使用指导母亲提供了特定结构。 EMMA 策略是根据他们在综合 ART-MCH 设施内提供 PMTCT 服务的经验，与当地卫生机构和 PMTCT 计划工作人员合作制定的。 如果成功，这种方法有可能显着改善 PMTCT 服务提供并支持消除母婴传播的全球目标。 这种对现有 Mentor Mother 计划的改进符合 KMMP 指南，该指南强调“国家指南无意消除这些方法中的创造力和创新空间。 相反，卫生部希望从此处概述的明确定义的起点激发关于质量改进的持续对话”。