Kenya Enhanced Mentor Mother Programm (EMMA)

Pokyny pro léčbu žen s HIV během těhotenství a po porodu v prostředí s omezenými zdroji se významně změnily s pokyny WHO z roku 2013, které doporučovaly, aby všechny těhotné ženy s HIV zahájily trojkombinační ART (možnost B). Podle těchto pokynů by ženy, které byly dříve způsobilé pro celoživotní ART při zahájení, měly pokračovat po celý život, zatímco zbytek by měl zůstat na ART alespoň po dobu kojení. Související doporučení bylo, že všechny těhotné ženy nově diagnostikované s HIV by měly zahájit ART jako celoživotní léčbu. Od roku 2014 keňské ministerstvo zdravotnictví (MOH) doporučuje možnost B+, která zahrnuje „okamžité zahájení celoživotní ART u těhotných a kojících žen po diagnóze HIV s nepřetržitou podporou adherence“ bez ohledu na počet CD4. V celém tomto dokumentu je politika z roku 2014 označována jako standardní péče (SOC).

S vědomím bariér, kterým by těhotné ženy nově diagnostikované s HIV během prenatální péče čelily, kdyby byly doporučeny pro péči a léčbu HIV jinam, zavedl program PEPFAR v South Rift Valley v roce 2005 politiku integrace veškeré péče související s HIV včetně ART do služeb PMTCT poskytovaných na adrese větší kliniky MCH v regionu. Od roku 2013 se tato politika začala uplatňovat ve 12 největších zařízeních programu, která představují více než 85 % žen nově diagnostikovaných HIV během těhotenství v regionu.

V rámci standardu péče Keňa také vypracovala Národní směrnice pro PMTCT Peer Education a psychosociální podporu v Keni: The Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Mentorské matky jsou zaměstnanci kliniky, které jsou také ženami žijícími s HIV. Jsou vyškoleni a zaměstnáni, aby byli součástí lékařského týmu kliniky, aby poskytovali skupinová školení před testem, individuální a párové poradenství, podpůrné skupiny a vyhledávání neplatičů. V rámci svých rutinních činností na klinice získávají maminky mentorky od svých klientů souhlas s různými formami sledování, včetně úplného souhlasu s telefonickým i SMS sledováním (nebo pouze s telefonickým sledováním, nebo bez sledování) a také souhlasu pro domácí sledování. sledovat ona nebo komunitní zdravotnický pracovník.

Úspěšná implementace služeb PMTCT vyžaduje, aby: (1) těhotné ženy s HIV zahájily celoživotní ART s minimálním zpožděním po své první návštěvě ANC (a ženy již na ART by měly pokračovat v ART); (2) pokračují v léčbě porodem; (3) pokračují v léčbě po porodu a ukončení kojení (a pokračují po celý život pro své zdraví); a (4) jejich dítě dokončí testování na HIV v 6, 36 a 72 týdnech, takže je známo, že po ukončení kojení není infikováno. Keňa zatím neví, zda nová politika povede k lepším výsledkům PMTCT, natož o kolik lepší, než podle staré politiky. V Keni i jinde stále chybí informace o schopnosti programů PMTCT zahájit těhotné ženy s HIV na ART během těhotenství a udržet je v léčbě v rámci PMTCT kaskády péče od porodu, ukončení kojení a po delší dobu. Tyto informace z velké části chybí pro období, kdy země zavedly předchozí politiky PMTCT (např. možnost A), a takové informace pro novou politiku v Keni zatím neexistují.

Jaké informace existují, naznačují značný prostor pro zlepšení. Například nedávno publikovaná studie z léčebného programu v západní Keni s aktivním terénním oddělením uvedla, že 32 % žen, které začaly s ART během těhotenství, se před porodem odpojilo od léčby. Ačkoli data pro tuto studii pocházela z let 2006-2009, naznačují potíže s udržením těhotných žen na ART během těhotenství. Informace o dalších klíčových výsledcích, jako je podíl oprávněných osob, které skutečně zahájily léčbu, nejsou hlášeny. Jiná studie ze zhruba stejné oblasti Keni ve stejném časovém období uvedla, že 38 % žen nově diagnostikovaných s HIV během těhotenství se nezaregistrovalo do programu PMTCT. Ve dvou nemocnicích mezi Kericho a Nairobi (Gigil a Naivasha) pouze 4 % žen způsobilých pro ART zahájilo léčbu do šesti měsíců od diagnózy HIV.

Některé důkazy naznačují, že integrace ART v rámci MCH klinik zlepšuje vazbu na léčbu a její zahájení. Například studie ze Zambie zjistila, že integrace PMTCT včetně ART do služeb MCH zvýšila procento žen, které zahájily péči PMTCT (44 % ve srovnání s 25 %), a zvýšilo procento těch způsobilých, které zahájily léčbu během těhotenství (32 % ve srovnání na 4 %). I když se integrace po těchto základních výsledcích zlepšila, více než většina pacientů stále nezahájila péči PMTCT nebo nezahájila ART, pokud to bylo vhodné. Včasné důkazy o implementaci celoživotní ART u těhotných žen z Malawi naznačují, že odstranění počtu CD4 jako kritéria způsobilosti by mohlo usnadnit zahájení, ale někteří významní lidé stále nemusí souhlasit se zahájením ART a retence v léčbě během porodu a po porodu může zůstat bez zvláštní pozornosti zaměřené na tyto otázky.

Pro podporu efektivní implementace tehdejšího PMTCT SOC v Keni v jižní příkopové propadlině, v dalších regionech Keni a v jiných prostředích s omezenými zdroji jsou stále potřeba lepší a aktuální informace o implementaci, jak jsou v současnosti poskytovány ve studovaném regionu. A s vědomím důležitosti jak včasného zahájení, tak udržení léčby během těhotenství a po něm, jsou aktivní strategie pro udržení pacientek v péči vhodnější než následné sledování, aby se znovu zapojila do péče pacientka, která se dříve odpojila. Proveditelné programové intervence tak mohou podpořit úspěšnou implementaci SOC a dlouhodobou péči o pacientku po těhotenství.

Zde navrhovaná studie je navržena tak, aby zaplnila tuto informační mezeru a zlepšila implementaci keňského PMTCT SOC. Vyšetřovatelé vyhodnotí dopady a náklady inovativní strategie pro zlepšení implementace SOC. Strategie nazvaná Enhanced Mentor Mother Programm (EMMA) poskytuje specifickou strukturu pro použití mentorských matek v rámci programů PMTCT. Strategie EMMA byla vyvinuta ve spolupráci s místními zdravotnickými zařízeními a zaměstnanci programu PMTCT na základě jejich zkušeností s poskytováním služeb PMTCT v rámci integrovaných zařízení ART-MCH. Pokud bude tento přístup úspěšný, má potenciál dramaticky zlepšit poskytování služeb PMTCT a podpořit globální cíle eliminovat přenos z matky na dítě. Toto vylepšení stávajícího programu Mentor Mother je v souladu s pokyny KMMP, které zdůrazňují, že „Národní pokyny nemají v úmyslu odstranit prostor pro kreativitu a inovace v těchto přístupech. Naopak, MZ doufá, že bude inspirovat pokračující dialog o zlepšování kvality z jasně definovaného výchozího bodu zde uvedeného."