Kenia Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

Die Behandlungsrichtlinien für Frauen mit HIV während der Schwangerschaft und nach der Entbindung in ressourcenbeschränkten Umgebungen haben sich mit den WHO-Richtlinien von 2013 erheblich geändert, die empfahlen, dass alle schwangeren Frauen mit HIV eine Dreifach-Kombinations-ART (Option B) einleiten sollten. Mit diesen Richtlinien sollten Frauen, die zuvor zu Beginn für eine lebenslange ART in Frage kamen, lebenslang fortfahren, während der Rest mindestens während der Stillzeit auf ART bleiben sollte. Eine damit verbundene Empfehlung war, dass alle neu mit HIV diagnostizierten schwangeren Frauen eine ART als lebenslange Behandlung beginnen sollten. Ab 2014 empfiehlt das kenianische Gesundheitsministerium (MOH) Option B+, die die "sofortige Einleitung einer lebenslangen ART bei schwangeren und stillenden Frauen nach HIV-Diagnose mit kontinuierlicher Unterstützung der Einhaltung" unabhängig von der CD4-Zahl beinhaltet. In diesem Dokument wird die Richtlinie von 2014 als Standard of Care (SOC) bezeichnet.

In Anerkennung der Hindernisse, denen schwangere Frauen mit HIV-Diagnose während der vorgeburtlichen Betreuung ausgesetzt wären, wenn sie zur HIV-Versorgung und -Behandlung an einen anderen Ort überwiesen würden, führte das South Rift Valley PEPFAR-Programm 2005 eine Richtlinie ein, um die gesamte HIV-bezogene Versorgung, einschließlich ART, in die PMTCT-Dienste zu integrieren, die unter angeboten werden die größeren MCH-Kliniken in der Region. Ab 2013 wurde diese Richtlinie in den 12 größten Einrichtungen des Programms umgesetzt, in denen mehr als 85 % der Frauen in der Region leben, bei denen HIV während der Schwangerschaft neu diagnostiziert wurde.

Als Teil des Versorgungsstandards hat Kenia auch die Nationalen Richtlinien für PMTCT Peer Education und psychosoziale Unterstützung in Kenia entwickelt: Das Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Mentormütter sind Klinikmitarbeiterinnen, die auch Frauen sind, die mit HIV leben. Sie sind ausgebildet und angestellt, um Teil des medizinischen Teams der Klinik zu sein, um Gruppenerziehungssitzungen vor dem Test, Einzel- und Paarberatung, Selbsthilfegruppen und Rückverfolgung von Schuldnern anzubieten. Als Teil ihrer routinemäßigen klinischen Aktivitäten holen Mentormütter von ihren Kunden die Zustimmung zu verschiedenen Formen der Nachsorge ein, einschließlich der vollständigen Zustimmung sowohl zur Nachverfolgung per Telefon als auch per SMS (oder nur zur Nachverfolgung per Telefon oder ohne Nachverfolgung) sowie zur Zustimmung zu Hause Nachsorge durch sie oder einen Gesundheitshelfer der Gemeinde.

Eine erfolgreiche Implementierung der PMTCT-Dienste erfordert, dass: (1) schwangere Frauen mit HIV eine lebenslange ART mit minimaler Verzögerung nach ihrem ersten ANC-Besuch einleiten (und Frauen, die bereits ART erhalten, sollten mit ART fortfahren); (2) sie setzen die Behandlung bis zur Entbindung fort; (3) sie setzen die Behandlung nach der Entbindung und dem Aufhören des Stillens fort (und lebenslang für ihre Gesundheit); und (4) ihr Kind schließt den HIV-Test nach 6, 36 und 72 Wochen ab, sodass bekannt ist, dass es nach Beendigung des Stillens nicht infiziert ist. Kenia weiß noch nicht, ob die neue Politik zu besseren PMTCT-Ergebnissen führen wird, geschweige denn, wie viel besser, als unter der alten Politik. In Kenia und anderswo fehlen weiterhin Informationen über die Fähigkeit von PMTCT-Programmen, schwangere Frauen mit HIV während der Schwangerschaft mit ART zu initiieren und sie entlang der PMTCT-Behandlungskaskade bis zur Entbindung, Beendigung des Stillens und längerfristig an der Behandlung zu halten. Diese Informationen fehlen größtenteils für den Zeitraum, in dem Länder frühere PMTCT-Richtlinien (z. B. Option A) implementiert haben, und solche Informationen liegen noch nicht für die neue Richtlinie in Kenia vor.

Welche Informationen vorhanden sind, deutet auf erheblichen Raum für Verbesserungen hin. Beispielsweise berichtete eine kürzlich veröffentlichte Studie aus einem Behandlungsprogramm in Westkenia mit einer aktiven Beratungsabteilung, dass 32 % der Frauen, die während der Schwangerschaft mit ART begonnen wurden, sich vor der Entbindung von der Behandlung lösten. Obwohl die Daten für diese Studie aus den Jahren 2006-2009 stammen, weisen sie auf die Schwierigkeiten hin, schwangere Frauen während der Schwangerschaft auf ART zu belassen. Informationen zu anderen wichtigen Endpunkten, wie z. B. dem Anteil der Anspruchsberechtigten, die tatsächlich eine Behandlung begonnen haben, werden nicht berichtet. Eine andere Studie aus ungefähr derselben Region Kenias während des gleichen Zeitraums berichtete, dass 38 % der Frauen, bei denen HIV während der Schwangerschaft neu diagnostiziert wurde, sich nicht für das PMTCT-Programm registrierten. In zwei Krankenhäusern zwischen Kericho und Nairobi (Gigil und Naivasha) begannen nur 4 % der Frauen, die für eine ART in Frage kamen, innerhalb von sechs Monaten nach ihrer HIV-Diagnose mit einer Behandlung.

Einige Hinweise deuten darauf hin, dass die Integration von ART in MCH-Kliniken die Verknüpfung mit und den Beginn der Behandlung verbessert. Eine Studie aus Sambia ergab beispielsweise, dass die Integration von PMTCT einschließlich ART in MCH-Dienste den Prozentsatz der Frauen erhöhte, die eine PMTCT-Versorgung begannen (44 % im Vergleich zu 25 %), und den Prozentsatz der in Frage kommenden Frauen erhöhte, die eine Behandlung während der Schwangerschaft begannen (32 % im Vergleich bis 4 %). Während sich die Integration bei diesen grundlegenden Ergebnissen verbesserte, leiteten mehr als die Mehrheit der Patienten immer noch keine PMTCT-Versorgung oder ART ein, falls dies infrage kam. Frühe Erkenntnisse über die Umsetzung einer lebenslangen ART für schwangere Frauen aus Malawi deuten darauf hin, dass die Eliminierung von CD4-Zählungen als Eignungskriterium die Einleitung erleichtern könnte, aber ein erheblicher Anteil könnte der Einleitung einer ART immer noch nicht zustimmen und die Behandlung während und nach der Entbindung beibehalten werden problematisch, ohne dass diesen Themen besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird.

Zur Unterstützung einer effektiven Umsetzung des damaligen kenianischen PMTCT SOC im South Rift Valley, anderen Regionen Kenias und in anderen ressourcenbeschränkten Umgebungen sind weiterhin bessere und aktuelle Informationen zur Umsetzung erforderlich, wie sie derzeit in der Studienregion bereitgestellt werden. In Anbetracht der Bedeutung sowohl des rechtzeitigen Beginns als auch der Beibehaltung der Behandlung während und nach der Schwangerschaft sind aktive Strategien zur Beibehaltung der Behandlung der Patientin einer nachträglichen Nachsorge vorzuziehen, um eine Patientin wieder in die Behandlung einzubeziehen, die sich zuvor zurückgezogen hat. Durchführbare programmatische Interventionen können daher die erfolgreiche Umsetzung der SOC und die langfristige Patientenversorgung über die Schwangerschaft hinaus unterstützen.

Die hier vorgeschlagene Studie soll diese Informationslücke schließen und die Umsetzung der kenianischen PMTCT SOC verbessern. Die Ermittler bewerten die Auswirkungen und Kosten einer innovativen Strategie zur Verbesserung der Umsetzung des SOC. Die Strategie mit dem Namen Enhanced Mentor Mother ProgrAm (EMMA) bietet eine spezifische Struktur für den Einsatz von Mentormüttern in PMTCT-Programmen. Die EMMA-Strategie wurde in Zusammenarbeit mit lokalen Gesundheitseinrichtungen und Mitarbeitern des PMTCT-Programms auf der Grundlage ihrer Erfahrung mit der Bereitstellung von PMTCT-Dienstleistungen innerhalb der integrierten ART-MCH-Einrichtungen entwickelt. Wenn dieser Ansatz erfolgreich ist, hat er das Potenzial, die Bereitstellung von PMTCT-Diensten dramatisch zu verbessern und die globalen Ziele zur Eliminierung der Mutter-Kind-Übertragung zu unterstützen. Diese Verbesserung des bestehenden Mentor Mother-Programms steht im Einklang mit den KMMP-Richtlinien, die betonen, dass „die nationalen Richtlinien nicht die Absicht haben, den Raum für Kreativität und Innovation in diesen Ansätzen zu beseitigen. Im Gegenteil, das MOH hofft, ausgehend von dem klar definierten Ausgangspunkt, der hierin skizziert wird, einen kontinuierlichen Dialog über Qualitätsverbesserungen anzuregen.“