Kenya Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

Retningslinjer for behandling for kvinner med HIV under graviditet og etter fødsel i ressursbegrensede omgivelser endret seg betydelig med WHOs retningslinjer fra 2013, som anbefalte at alle gravide kvinner med HIV bør starte trippelkombinasjons ART (alternativ B). Med disse retningslinjene bør kvinner som tidligere var kvalifisert for livslang ART ved oppstart fortsette livet ut, mens resten bør forbli på ART i det minste gjennom ammingen. En relatert anbefaling var at alle gravide kvinner som nylig ble diagnostisert med HIV, skulle starte ART som livslang behandling. Fra og med 2014 anbefaler det kenyanske helsedepartementet (MOH) alternativ B+, som inkluderer "umiddelbar oppstart av livslang ART hos gravide og ammende kvinner etter HIV-diagnose med kontinuerlig overholdelsesstøtte" uavhengig av CD4-tall. Gjennom hele dette dokumentet omtales 2014-policyen som standard omsorg (SOC).

Ved å erkjenne barrierene gravide kvinner som nylig ble diagnostisert med HIV under svangerskapsomsorgen ville møte hvis de ble henvist andre steder for HIV-pleie og behandling, etablerte South Rift Valley PEPFAR-programmet i 2005 en policy for å integrere all HIV-relatert omsorg inkludert ART i PMTCT-tjenester som tilbys på de større MCH-klinikkene i regionen. Fra og med 2013 begynte denne politikken å bli implementert i de 12 største fasilitetene i programmet, som står for mer enn 85 % av kvinner som nylig ble diagnostisert med HIV under graviditet i regionen.

Som en del av standarden for omsorg utviklet Kenya også National Guidelines for PMTCT Peer Education and Psychosocial Support in Kenya: The Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Mentormødre er klinikkmedarbeidere som også er kvinner som lever med HIV. De er opplært og ansatt for å være en del av klinikkens medisinske team for å tilby gruppeopplæringsøkter før test, en-til-en og parrådgivning, støttegrupper og misligholdsoppsporing. Som en del av deres rutinemessige klinikkaktiviteter innhenter Mentor-mødre samtykke fra sine klienter for ulike former for oppfølging, inkludert fullt samtykke for både telefon- og SMS-oppfølging (eller kun telefonoppfølging, eller ingen oppfølging) samt samtykke for hjemme oppfølging av henne eller en helsearbeider i nærmiljøet.

Vellykket implementering av PMTCT-tjenestene krever at: (1) gravide kvinner med HIV starter livslang ART med minimal forsinkelse etter deres første ANC-besøk (og kvinner som allerede er på ART bør fortsette på ART); (2) de fortsetter på behandling gjennom levering; (3) de fortsetter med behandling etter fødsel og opphør av amming (og fortsetter livet ut for helsen deres); og (4) deres barn fullfører HIV-testing ved 6, 36 og 72 uker, slik at de er kjent for å være uinfiserte etter avsluttet amming. Kenya vet ennå ikke om den nye politikken vil føre til bedre PMTCT-resultater, mye mindre hvor mye bedre, enn under den gamle politikken. Det mangler fortsatt informasjon i Kenya og andre steder om PMTCT-programmers evne til å sette i gang gravide kvinner med HIV på ART under graviditet og beholde dem på behandling langs PMTCT-kaskaden av omsorg gjennom fødsel, opphør av amming og på lengre sikt. Denne informasjonen mangler i stor grad for tidsperioden da landene implementerte tidligere PMTCT-policyer (f.eks. alternativ A), og slik informasjon eksisterer ennå ikke for den nye policyen i Kenya.

Hvilken informasjon som finnes tyder på betydelige rom for forbedring. For eksempel rapporterte en nylig publisert studie fra et behandlingsprogram i det vestlige Kenya, med en aktiv oppsøkende avdeling, at 32 % av kvinnene som startet med ART under svangerskapet, trakk seg fra behandlingen før fødselen. Selv om dataene for denne studien var fra 2006-2009, indikerer de vanskelighetene med å beholde gravide kvinner på ART under graviditet. Informasjon om andre nøkkelutfall, som andelen av de kvalifiserte som faktisk startet behandling, rapporteres ikke. En annen studie fra omtrent samme region i Kenya i samme tidsperiode rapporterte at 38 % av kvinnene som nylig ble diagnostisert med HIV under graviditet, ikke registrerte seg i PMTCT-programmet. På to sykehus mellom Kericho og Nairobi (Gigil og Naivasha) startet bare 4 % av kvinnene som var kvalifisert for ART behandling innen seks måneder etter HIV-diagnosen.

Noen bevis tyder på at integrering av ART i MCH-klinikker forbedrer koblingen til og oppstart av behandling. For eksempel fant en studie fra Zambia at integrering av PMTCT inkludert ART i MCH-tjenester økte prosentandelen kvinner som startet PMTCT-behandling (44 % sammenlignet med 25 %) og økte prosentandelen av de kvalifiserte som startet behandling under graviditet (32 % sammenlignet med til 4 %). Selv om integrering forbedret disse grunnleggende resultatene, var det fortsatt mer enn flertallet av pasientene som ikke startet PMTCT-behandling eller startet ART hvis de var kvalifisert. Tidlig bevis på implementering av livslang ART for gravide kvinner fra Malawi tyder på at eliminering av CD4-tellinger som et kvalifikasjonskriterium kan lette oppstart, men en betydelig andel kan fortsatt ikke godta å starte ART, og behandlingsretensjon under og etter fødselen kan forbli. problematisk uten spesiell oppmerksomhet rettet mot disse spørsmålene.

For å støtte effektiv implementering av daværende Kenya PMTCT SOC i South Rift Valley, andre regioner i Kenya, og i andre ressursbegrensede innstillinger, er det fortsatt behov for bedre og oppdatert informasjon om implementering slik det for tiden er gitt i studieregionen. Og i erkjennelse av viktigheten av både rettidig oppstart og oppbevaring av behandling under og etter svangerskapet, er aktive strategier for å beholde pasienter i omsorgen å foretrekke fremfor oppfølging i etterkant for å reengasjere en pasient i omsorgen som tidligere har sluttet. Dermed kan gjennomførbare programmatiske intervensjoner støtte vellykket implementering av SOC og langsiktig pasientbehandling utover graviditet.

Studien som foreslås her er designet for å fylle dette informasjonsgapet og for å forbedre implementeringen av den kenyanske PMTCT SOC. Etterforskerne vil evaluere virkningene og kostnadene ved en innovativ strategi for å forbedre implementeringen av SOC. Strategien, kalt Enhanced Mentor Mother ProgrAm (EMMA), gir spesifikk struktur for bruken av Mentor Mothers innenfor PMTCT-programmer. EMMA-strategien ble utviklet i samarbeid med lokale helseinstitusjoner og ansatte i PMTCT-programmet basert på deres erfaring med å tilby PMTCT-tjenester innenfor de integrerte ART-MCH-fasilitetene. Hvis den lykkes, har denne tilnærmingen potensial til å forbedre PMTCT-tjenesteleveringen dramatisk og støtte globale mål for å eliminere overføring fra mor til barn. Denne forbedringen av det eksisterende Mentor Mother-programmet er i samsvar med KMMP-retningslinjene, som understreker at "De nasjonale retningslinjene har ikke til hensikt å fjerne rommet for kreativitet og innovasjon i disse tilnærmingene. Tvert imot håper MOH å inspirere til kontinuerlig dialog om kvalitetsforbedringer fra det klart definerte utgangspunktet som er skissert her."