Kenijski Program Matki Wzmocnionego Mentora (EMMA)

Wytyczne dotyczące leczenia kobiet zakażonych wirusem HIV w czasie ciąży i po porodzie w warunkach ograniczonych zasobów uległy znacznej zmianie wraz z wytycznymi WHO z 2013 r., które zalecały, aby wszystkie ciężarne kobiety zakażone wirusem HIV rozpoczęły potrójną kombinację ART (opcja B). Zgodnie z tymi wytycznymi kobiety, które wcześniej kwalifikowały się do ART przez całe życie w chwili rozpoczęcia leczenia, powinny kontynuować ją przez całe życie, podczas gdy reszta powinna pozostać na ART przynajmniej przez cały okres karmienia piersią. Powiązanym zaleceniem było, aby wszystkie kobiety w ciąży, u których niedawno zdiagnozowano HIV, rozpoczynały ART jako leczenie przez całe życie. Od 2014 r. Ministerstwo Zdrowia Kenii (MOH) zaleca opcję B +, która obejmuje „natychmiastowe rozpoczęcie trwającej całe życie ART u kobiet w ciąży i karmiących piersią po rozpoznaniu wirusa HIV z ciągłym wsparciem przestrzegania zaleceń” niezależnie od liczby CD4. W niniejszym dokumencie polityka z 2014 r. jest określana mianem standardu opieki (SOC).

Uznając bariery, z jakimi borykałyby się kobiety ciężarne, u których niedawno zdiagnozowano HIV podczas opieki przedporodowej, gdyby zostały skierowane gdzie indziej w celu leczenia i leczenia HIV, w 2005 r. większych klinikach MCH w regionie. Od 2013 roku politykę tę zaczęto wdrażać w 12 największych placówkach objętych programem, w których przebywa ponad 85% kobiet z nowo zdiagnozowanym HIV w czasie ciąży w regionie.

W ramach standardu opieki Kenia opracowała również Krajowe wytyczne dotyczące edukacji rówieśniczej PMTCT i wsparcia psychospołecznego w Kenii: The Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Mentor Mothers to pracownicy kliniki, którzy są jednocześnie kobietami żyjącymi z HIV. Są szkoleni i zatrudniani, aby stanowić część zespołu medycznego kliniki w celu prowadzenia grupowych sesji edukacyjnych przed testem, poradnictwa indywidualnego i poradnictwa dla par, grup wsparcia i śledzenia winnych. W ramach rutynowych działań poradni, Matki Mentorki pozyskują zgody swoich klientek na różne formularze obserwacji, w tym pełną zgodę na obserwację telefoniczną i SMS-ową (lub tylko obserwację telefoniczną lub bez kontynuacji), a także zgodę na wizyty domowe obserwacji przez nią lub pracownika służby zdrowia.

Pomyślne wdrożenie usług PMTCT wymaga, aby: (1) kobiety ciężarne zakażone wirusem HIV rozpoczęły trwającą całe życie ART z minimalnym opóźnieniem po pierwszej wizycie ANC (a kobiety już stosujące ART powinny kontynuować ART); (2) kontynuują leczenie poprzez poród; (3) kontynuują leczenie po porodzie i zaprzestaniu karmienia piersią (i kontynuują je do końca życia dla zdrowia); oraz (4) ich dziecko wykona test na obecność wirusa HIV w wieku 6, 36 i 72 tygodni, tak aby po zaprzestaniu karmienia piersią było wiadomo, że nie zostało zarażone. Kenia nie wie jeszcze, czy nowa polityka doprowadzi do lepszych wyników PMTCT, a tym bardziej o ile lepszych, niż w ramach starej polityki. Nadal brakuje informacji w Kenii i innych krajach na temat zdolności programów PMTCT do inicjowania kobiet w ciąży z HIV na ART w czasie ciąży i utrzymania ich w leczeniu wzdłuż kaskady opieki PMTCT poprzez poród, zaprzestanie karmienia piersią i na dłuższą metę. W dużej mierze brakuje tych informacji dotyczących okresu, w którym kraje wdrażały wcześniejsze polityki PMTCT (np. Opcja A), a takie informacje jeszcze nie istnieją w przypadku nowej polityki w Kenii.

Dostępne informacje wskazują na znaczne możliwości ulepszeń. Na przykład niedawno opublikowane badanie z programu leczenia w zachodniej Kenii, z aktywnym oddziałem pomocy, wykazało, że 32% kobiet, które rozpoczęły ART w czasie ciąży, wycofało się z leczenia przed porodem. Chociaż dane do tego badania pochodziły z lat 2006-2009, wskazują one na trudności z utrzymaniem kobiet w ciąży na ART w czasie ciąży. Informacje na temat innych kluczowych wyników, takich jak odsetek kwalifikujących się osób, które faktycznie rozpoczęły leczenie, nie są zgłaszane. Inne badanie z mniej więcej tego samego regionu Kenii w tym samym okresie wykazało, że 38% kobiet, u których nowo zdiagnozowano HIV podczas ciąży, nie zarejestrowało się w programie PMTCT. W dwóch szpitalach między Kericho a Nairobi (Gigil i Naivasha) tylko 4% kobiet kwalifikujących się do ART rozpoczęło leczenie w ciągu sześciu miesięcy od rozpoznania zakażenia wirusem HIV.

Niektóre dowody sugerują, że integracja ART w klinikach MCH poprawia powiązanie i rozpoczęcie leczenia. Na przykład badanie przeprowadzone w Zambii wykazało, że włączenie PMTCT, w tym ART, do usług MCH zwiększyło odsetek kobiet, które rozpoczęły opiekę PMTCT (44% w porównaniu z 25%) i zwiększyło odsetek kwalifikujących się osób, które rozpoczęły leczenie w czasie ciąży (32% w porównaniu do 4%). Chociaż integracja poprawiła się w porównaniu z tymi podstawowymi wynikami, więcej niż większość pacjentów nadal nie zainicjowała opieki PMTCT ani nie zainicjowała ART, jeśli kwalifikuje się. Wczesne dowody na wdrażanie ART przez całe życie u kobiet w ciąży z Malawi sugerują, że wyeliminowanie liczby CD4 jako kryterium kwalifikującego może ułatwić rozpoczęcie, ale znaczna część może nadal nie wyrazić zgody na rozpoczęcie ART, a kontynuacja leczenia podczas porodu i po porodzie może pozostać problematyczne bez szczególnej uwagi skierowanej na te kwestie.

Aby wesprzeć skuteczne wdrażanie ówczesnej Kenii PMTCT SOC w South Rift Valley, innych regionach Kenii oraz w innych miejscach o ograniczonych zasobach, potrzebne są lepsze i aktualne informacje na temat wdrażania, jakie są obecnie dostarczane w badanym regionie. Uznając znaczenie zarówno wczesnego rozpoczęcia, jak i kontynuacji leczenia w czasie ciąży i po jej zakończeniu, aktywne strategie utrzymania pacjentek w opiece są lepsze niż obserwacja po fakcie w celu ponownego zaangażowania w opiekę pacjentki, która wcześniej się wycofała. W związku z tym wykonalne programowe interwencje mogą wspierać pomyślne wdrażanie SOC i długoterminowej opieki nad pacjentką po okresie ciąży.

Proponowane tutaj badanie ma na celu wypełnienie tej luki informacyjnej i poprawę wdrażania kenijskiego PMTCT SOC. Badacze ocenią wpływ i koszty innowacyjnej strategii mającej na celu poprawę wdrażania SOC. Strategia, zwana Enhanced Mentor Mother Program (EMMA), zapewnia specyficzną strukturę wykorzystania Mentor Mothers w ramach programów PMTCT. Strategia EMMA została opracowana we współpracy z lokalną placówką medyczną i personelem programu PMTCT w oparciu o ich doświadczenie w świadczeniu usług PMTCT w ramach zintegrowanych placówek ART-MCH. Jeśli się powiedzie, to podejście może radykalnie poprawić świadczenie usług PMTCT i wspierać globalne cele, aby wyeliminować przenoszenie z matki na dziecko. To rozszerzenie istniejącego programu Mentor Mother jest zgodne z wytycznymi KMMP, które podkreślają, że „Krajowe wytyczne nie mają na celu usunięcia miejsca na kreatywność i innowacyjność w tych podejściach. Wręcz przeciwnie, MOH ma nadzieję zainspirować ciągły dialog na temat poprawy jakości od jasno określonego punktu wyjścia przedstawionego w niniejszym dokumencie”.