Kenya Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

As diretrizes de tratamento para mulheres com HIV durante a gravidez e após o parto em ambientes com recursos limitados mudaram significativamente com as diretrizes da OMS de 2013, que recomendavam que todas as mulheres grávidas com HIV iniciassem a combinação tripla de TAR (Opção B). Com essas diretrizes, as mulheres previamente elegíveis para TAR ao longo da vida no início devem continuar por toda a vida, enquanto as demais devem permanecer em ART pelo menos durante a amamentação. Uma recomendação relacionada foi que todas as mulheres grávidas recém-diagnosticadas com HIV deveriam iniciar a TARV como tratamento vitalício. A partir de 2014, o Ministério da Saúde do Quênia (MOH) recomendou a Opção B+, que inclui o "início imediato da TARV vitalícia em mulheres grávidas e lactantes após o diagnóstico de HIV com suporte contínuo à adesão", independentemente da contagem de CD4. Ao longo deste documento, a política de 2014 é referida como padrão de atendimento (SOC).

Reconhecendo as barreiras que as mulheres grávidas recém-diagnosticadas com HIV durante o atendimento pré-natal enfrentariam se fossem encaminhadas para outro local para atendimento e tratamento do HIV, em 2005 o programa South Rift Valley PEPFAR estabeleceu uma política para integrar todos os cuidados relacionados ao HIV, incluindo TARV, nos serviços de PTV fornecidos em as maiores clínicas MCH dentro da região. A partir de 2013, essa política começou a ser implementada nas 12 maiores unidades do programa, que atendem mais de 85% das mulheres com diagnóstico de HIV durante a gravidez na região.

Como parte do padrão de atendimento, o Quênia também desenvolveu as Diretrizes Nacionais para Educação de Pares PMTCT e Apoio Psicossocial no Quênia: Programa Mãe Mentora do Quênia (KMMP). Mães mentoras são membros da equipe clínica que também são mulheres vivendo com HIV. Eles são treinados e contratados para fazer parte da equipe médica da clínica para fornecer sessões de educação em grupo pré-teste, aconselhamento individual e de casais, grupos de apoio e rastreamento de inadimplentes. Como parte de suas atividades clínicas de rotina, as Mães Mentoras obtêm o consentimento de suas clientes para várias formas de acompanhamento, incluindo consentimento total para acompanhamento por telefone e SMS (ou apenas acompanhamento por telefone, ou nenhum acompanhamento), bem como consentimento para acompanhamento domiciliar acompanhamento por ela ou por um agente comunitário de saúde.

A implementação bem-sucedida dos serviços de PMTCT requer que: (1) as mulheres grávidas com HIV iniciem o TARV vitalício com o mínimo de atraso após sua primeira visita CPN (e as mulheres que já estão em TARV devem continuar com o TARV); (2) continuam em tratamento até o parto; (3) continuam em tratamento após o parto e cessação da amamentação (e continuando por toda a vida para sua saúde); e (4) seus filhos completam o teste de HIV em 6, 36 e 72 semanas para que sejam conhecidos como não infectados após o término da amamentação. O Quênia ainda não sabe se a nova política levará a melhores resultados de PMTCT, muito menos o quanto melhor, do que sob a política antiga. Continua a faltar informação no Quénia e noutros locais sobre a capacidade dos programas de PMTCT para iniciar mulheres grávidas com VIH em TARV durante a gravidez e mantê-las no tratamento ao longo da cascata de cuidados PMTCT através do parto, cessação da amamentação e a longo prazo. Esta informação é em grande parte inexistente para o período de tempo em que os países implementaram políticas anteriores de PMTCT (por exemplo, Opção A), e tal informação ainda não existe para a nova política no Quênia.

As informações existentes sugerem espaço significativo para melhorias. Por exemplo, um estudo recentemente publicado de um programa de tratamento no oeste do Quênia, com um departamento de extensão ativo, relatou que 32% das mulheres que iniciaram o TARV durante a gravidez abandonaram o tratamento antes do parto. Embora os dados deste estudo sejam de 2006-2009, eles indicam as dificuldades em manter as mulheres grávidas em TARV durante a gravidez. Informações sobre outros resultados importantes, como a proporção de pessoas elegíveis que realmente iniciaram o tratamento, não são relatadas. Outro estudo aproximadamente da mesma região do Quênia durante o mesmo período relatou que 38% das mulheres recém-diagnosticadas com HIV durante a gravidez não se registraram no programa PMTCT. Em dois hospitais entre Kericho e Nairobi (Gigil e Naivasha), apenas 4% das mulheres elegíveis para ART iniciaram o tratamento seis meses após o diagnóstico de HIV.

Algumas evidências sugerem que a integração do TARV nas clínicas MCH melhora a vinculação e o início do tratamento. Por exemplo, um estudo da Zâmbia constatou que a integração da PMTCT incluindo TARV nos serviços de MCH aumentou a percentagem de mulheres que iniciaram os cuidados de PMTCT (44% em comparação com 25%) e aumentou a percentagem de pessoas elegíveis que iniciaram o tratamento durante a gravidez (32% em comparação com a 4%). Embora a integração tenha melhorado com base nesses resultados básicos, mais do que a maioria dos pacientes ainda não iniciou os cuidados de PTV ou a TARV, se elegíveis. Evidências iniciais sobre a implementação de TARV vitalícia para mulheres grávidas do Malawi sugerem que a eliminação da contagem de CD4 como critério de elegibilidade pode facilitar o início, mas uma parcela significativa pode ainda não concordar em iniciar a TARV, e a retenção do tratamento durante e após o parto pode permanecer problemática sem uma atenção específica dirigida a essas questões.

Para apoiar a implementação efetiva do então PTV SOC do Quênia no South Rift Valley, outras regiões do Quênia e em outros locais com recursos limitados, ainda são necessárias informações melhores e atualizadas sobre a implementação, conforme fornecido atualmente na região de estudo. E reconhecendo a importância do início oportuno e da manutenção do tratamento durante e após a gravidez, as estratégias ativas para manter os pacientes sob cuidados são preferíveis ao acompanhamento pós-fato para reativar um paciente que anteriormente se desligou. Assim, intervenções programáticas viáveis ​​podem apoiar a implementação bem-sucedida do SOC e cuidados de longo prazo após a gravidez.

O estudo aqui proposto foi concebido para preencher esta lacuna de informação e para melhorar a implementação do PTV SOC do Quénia. Os investigadores avaliarão os impactos e custos de uma estratégia inovadora para melhorar a implementação do SOC. A estratégia, denominada Enhanced Mentor Mother ProgrAm (EMMA), fornece uma estrutura específica para o uso de Mentor Mothers nos programas PMTCT. A estratégia EMMA foi desenvolvida em colaboração com a unidade de saúde local e o pessoal do programa de PMTCT com base na sua experiência na prestação de serviços de PMTCT nas instalações integradas de ART-MCH. Se for bem-sucedida, esta abordagem tem o potencial de melhorar drasticamente a prestação de serviços de PMTCT e apoiar as metas globais para eliminar a transmissão de mãe para filho. Esse aprimoramento do programa Mentor Mother existente é consistente com as diretrizes do KMMP, que enfatizam que "As Diretrizes Nacionais não pretendem remover o espaço para criatividade e inovação nessas abordagens. Pelo contrário, o MS espera inspirar um diálogo contínuo sobre melhorias de qualidade a partir do ponto de partida claramente definido aqui”.