Kenya Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

Le linee guida terapeutiche per le donne con HIV durante la gravidanza e dopo il parto in contesti con risorse limitate sono cambiate in modo significativo con le linee guida dell'OMS 2013, che raccomandavano a tutte le donne in gravidanza con HIV di iniziare l'ART a tripla combinazione (Opzione B). Con queste linee guida, le donne precedentemente ammissibili all'ART per tutta la vita all'inizio dovrebbero continuare per tutta la vita, mentre il resto dovrebbe rimanere in ART almeno per tutta la durata dell'allattamento. Una raccomandazione correlata era che tutte le donne incinte con nuova diagnosi di HIV dovrebbero iniziare l'ART come trattamento per tutta la vita. A partire dal 2014, il Ministero della Salute keniota (MOH) raccomanda l'opzione B +, che include "l'inizio immediato dell'ART per tutta la vita nelle donne in gravidanza e in allattamento dopo la diagnosi di HIV con supporto continuo all'adesione" indipendentemente dalla conta dei CD4. In tutto questo documento, la politica del 2014 è indicata come standard di cura (SOC).

Riconoscendo gli ostacoli che le donne incinte con nuova diagnosi di HIV durante le cure prenatali dovrebbero affrontare se fossero indirizzate altrove per la cura e il trattamento dell'HIV, nel 2005 il programma PEPFAR della South Rift Valley ha stabilito una politica per integrare tutte le cure correlate all'HIV, compresa l'ART, nei servizi PMTCT forniti a le più grandi cliniche MCH all'interno della regione. A partire dal 2013, questa politica ha iniziato ad essere attuata nelle 12 maggiori strutture del programma che accolgono oltre l'85% delle donne con nuova diagnosi di HIV durante la gravidanza nella regione.

Come parte dello standard di cura, il Kenya ha anche sviluppato le linee guida nazionali per l'educazione tra pari PMTCT e il supporto psicosociale in Kenya: il Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Le madri mentore sono membri del personale della clinica che sono anche donne che vivono con l'HIV. Sono addestrati e impiegati per far parte del team medico della clinica per fornire sessioni educative di gruppo pre-test, consulenza individuale e di coppia, gruppi di supporto e rintracciamento degli inadempienti. Come parte delle loro attività cliniche di routine, le Mentor Mothers ottengono il consenso dai loro clienti per varie forme di follow-up, incluso il pieno consenso per il follow-up sia telefonico che via SMS (o solo follow-up telefonico, o nessun follow-up) così come il consenso per il domiciliare seguito da lei o da un operatore sanitario della comunità.

Il successo dell'implementazione dei servizi PMTCT richiede che: (1) le donne in gravidanza con HIV inizino l'ART per tutta la vita con un ritardo minimo dopo la loro prima visita ANC (e le donne già in ART dovrebbero continuare l'ART); (2) continuano il trattamento fino al parto; (3) continuano il trattamento dopo il parto e la cessazione dell'allattamento al seno (e continuano per tutta la vita per la loro salute); e (4) il loro bambino completa il test HIV a 6, 36 e 72 settimane in modo che sia noto che non è infetto dopo l'interruzione dell'allattamento al seno. Il Kenya non sa ancora se la nuova politica porterà a risultati PMTCT migliori, tanto meno quanto migliori, rispetto alla vecchia politica. Continuano a mancare informazioni in Kenya e altrove sulla capacità dei programmi PMTCT di iniziare le donne incinte con HIV alla ART durante la gravidanza e mantenerle in trattamento lungo la cascata di cure PMTCT attraverso il parto, la cessazione dell'allattamento al seno e per il lungo termine. Queste informazioni sono in gran parte carenti per il periodo di tempo in cui i paesi hanno implementato precedenti politiche PMTCT (ad esempio, l'opzione A) e tali informazioni non esistono ancora per la nuova politica in Kenya.

Le informazioni esistenti suggeriscono ampi margini di miglioramento. Ad esempio, uno studio pubblicato di recente da un programma di trattamento nel Kenya occidentale, con un dipartimento di sensibilizzazione attivo, ha riferito che il 32% delle donne che hanno iniziato l'ART durante la gravidanza si è disimpegnato dal trattamento prima del parto. Sebbene i dati di questo studio risalgano al periodo 2006-2009, indicano le difficoltà nel mantenere le donne incinte in ART durante la gravidanza. Non vengono riportate informazioni su altri esiti chiave, come la proporzione di coloro che hanno effettivamente avuto diritto al trattamento e che hanno effettivamente iniziato il trattamento. Un altro studio condotto all'incirca nella stessa regione del Kenya durante lo stesso periodo di tempo ha riportato che il 38% delle donne con nuova diagnosi di HIV durante la gravidanza non si è registrato nel programma PMTCT. In due ospedali tra Kericho e Nairobi (Gigil e Naivasha), solo il 4% delle donne idonee alla ART ha iniziato il trattamento entro sei mesi dalla diagnosi di HIV.

Alcune prove suggeriscono che l'integrazione della ART all'interno delle cliniche MCH migliora il collegamento e l'inizio del trattamento. Ad esempio, uno studio condotto in Zambia ha rilevato che l'integrazione della PMTCT, compresa l'ART, nei servizi MCH ha aumentato la percentuale di donne che hanno iniziato la cura della PMTCT (44% rispetto al 25%) e ha aumentato la percentuale di quelle idonee che hanno iniziato il trattamento durante la gravidanza (32% rispetto al al 4%). Sebbene l'integrazione abbia migliorato questi risultati di base, più della maggior parte dei pazienti non ha ancora iniziato la terapia PMTCT o avviato l'ART se ammissibile. Le prime prove sull'implementazione dell'ART per tutta la vita per le donne incinte del Malawi suggeriscono che l'eliminazione della conta dei CD4 come criterio di ammissibilità potrebbe facilitare l'inizio, ma una parte significativa potrebbe ancora non essere d'accordo nell'iniziare l'ART e il mantenimento del trattamento durante e dopo il parto potrebbe rimanere problematico senza un'attenzione specifica rivolta a questi problemi.

Per supportare l'effettiva implementazione dell'allora Kenya PMTCT SOC nella South Rift Valley, in altre regioni del Kenya e in altri contesti con risorse limitate, sono necessarie informazioni migliori e aggiornate sull'implementazione come attualmente fornite nella regione di studio. E riconoscendo l'importanza sia dell'inizio tempestivo che del mantenimento del trattamento durante e dopo la gravidanza, le strategie attive per mantenere i pazienti in cura sono preferibili al follow-up a posteriori per coinvolgere nuovamente un paziente in cura che in precedenza si era disimpegnato. Pertanto, interventi programmatici fattibili possono supportare con successo l'implementazione del SOC e la cura del paziente a lungo termine oltre la gravidanza.

Lo studio qui proposto è progettato per colmare questa lacuna informativa e per migliorare l'implementazione del PMTCT SOC keniota. I ricercatori valuteranno gli impatti ei costi di una strategia innovativa per migliorare l'implementazione del SOC. La strategia, denominata Enhanced Mentor Mother Program (EMMA), fornisce una struttura specifica per l'utilizzo delle Mentor Mother all'interno dei programmi PMTCT. La strategia EMMA è stata sviluppata in collaborazione con la struttura sanitaria locale e il personale del programma PMTCT sulla base della loro esperienza nella fornitura di servizi PMTCT all'interno delle strutture integrate ART-MCH. In caso di successo, questo approccio ha il potenziale per migliorare notevolmente l'erogazione del servizio PMTCT e sostenere gli obiettivi globali per eliminare la trasmissione da madre a figlio. Questo miglioramento dell'attuale programma Mentor Mother è coerente con le linee guida KMMP, che sottolineano che "Le linee guida nazionali non intendono rimuovere lo spazio per la creatività e l'innovazione in questi approcci. Al contrario, il MOH spera di ispirare un dialogo continuo sui miglioramenti della qualità dal punto di partenza chiaramente definito qui delineato".