Kenya Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

Behandlingsriktlinjerna för kvinnor med hiv under graviditeten och efter förlossningen i resursbegränsade miljöer förändrades avsevärt med WHO:s riktlinjer från 2013, som rekommenderade att alla gravida kvinnor med hiv skulle initiera trippelkombinations ART (alternativ B). Med dessa riktlinjer bör kvinnor som tidigare var berättigade till livslång ART vid insättande fortsätta livet ut, medan resten bör förbli på ART åtminstone under hela amningen. En relaterad rekommendation var att alla gravida kvinnor som nyligen diagnostiserats med hiv bör inleda ART som livslång behandling. Från och med 2014 rekommenderar det kenyanska hälsoministeriet (MOH) Alternativ B+, som inkluderar "omedelbar initiering av livslång ART hos gravida och ammande kvinnor vid hiv-diagnos med kontinuerligt stöd för att följa efter", oavsett CD4-antal. Genomgående i detta dokument kallas 2014 års policy som standard of care (SOC).

Genom att inse de hinder som gravida kvinnor som nyligen diagnostiserats med HIV under mödravården skulle möta om de remitterades någon annanstans för HIV-vård och behandling, fastställde South Rift Valley PEPFAR-programmet 2005 en policy för att integrera all HIV-relaterad vård inklusive ART i PMTCT-tjänster som tillhandahålls på de större MCH-klinikerna inom regionen. Från och med 2013 började denna policy att implementeras i de 12 största anläggningarna i programmet som står för mer än 85 % av kvinnorna som nyligen fått diagnosen HIV under graviditeten i regionen.

Som en del av vårdens standard utvecklade Kenya också de nationella riktlinjerna för PMTCT Peer Education and Psychosocial Support in Kenya: The Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Mentormödrar är klinikpersonal som också är kvinnor som lever med hiv. De är utbildade och anställda för att vara en del av klinikens medicinska team för att tillhandahålla grupputbildningssessioner före test, en-till-en- och parrådgivning, stödgrupper och spårning av fallissemang. Som en del av sin rutinmässiga klinikverksamhet erhåller mentormödrar samtycke från sina klienter för olika former för uppföljning, inklusive fullt samtycke för både telefon- och SMS-uppföljning (eller endast telefonuppföljning, eller ingen uppföljning) samt samtycke för hemmet uppföljning av henne eller en hälsovårdspersonal.

En framgångsrik implementering av PMTCT-tjänsterna kräver att: (1) gravida kvinnor med HIV initierar livslång ART med minimal fördröjning efter deras första ANC-besök (och kvinnor som redan går på ART bör fortsätta med ART); (2) de fortsätter med behandlingen genom förlossningen; (3) de fortsätter med behandlingen efter förlossningen och amningsupphörandet (och fortsätter livet ut för sin hälsa); och (4) deras barn slutför HIV-testning vid 6, 36 och 72 veckor så att de är kända för att vara oinfekterade efter att amningen upphört. Kenya vet ännu inte om den nya policyn kommer att leda till bättre PMTCT-resultat, mycket mindre hur mycket bättre, än under den gamla policyn. Information fortsätter att saknas i Kenya och på andra håll om PMTCT-programmens förmåga att initiera gravida kvinnor med HIV på ART under graviditeten och behålla dem på behandling längs PMTCT-kaskaden av vård genom förlossning, upphörande av amning och på längre sikt. Denna information saknas till stor del för den tidsperiod då länder implementerade tidigare PMTCT-policyer (t.ex. alternativ A), och sådan information finns ännu inte för den nya policyn i Kenya.

Vilken information som finns tyder på betydande utrymme för förbättringar. Till exempel rapporterade en nyligen publicerad studie från ett behandlingsprogram i västra Kenya, med en aktiv uppsökande avdelning, att 32 % av kvinnorna som påbörjade ART under graviditeten avbröt behandlingen före förlossningen. Även om data för denna studie var från 2006-2009, indikerar de svårigheterna med att behålla gravida kvinnor på ART under graviditeten. Information om andra nyckelresultat, såsom andelen av de berättigade som faktiskt påbörjat behandling, redovisas inte. En annan studie från ungefär samma region i Kenya under samma tidsperiod rapporterade att 38 % av kvinnorna som nyligen fått diagnosen HIV under graviditeten inte registrerade sig i PMTCT-programmet. På två sjukhus mellan Kericho och Nairobi (Gigil och Naivasha) inledde endast 4 % av kvinnorna som var kvalificerade för ART behandling inom sex månader efter att de hade diagnostiserats med hiv.

Vissa bevis tyder på att integrering av ART inom MCH-kliniker förbättrar kopplingen till och initiering av behandling. Till exempel fann en studie från Zambia att integrering av PMTCT inklusive ART i MCH-tjänster ökade andelen kvinnor som påbörjade PMTCT-vård (44 % jämfört med 25 %) och ökade andelen berättigade som påbörjade behandling under graviditeten (32 % jämfört med till 4 %). Även om integrationen förbättrade dessa grundläggande resultat, inledde mer än majoriteten av patienterna fortfarande inte PMTCT-vård eller påbörjade ART om de var berättigade. Tidiga bevis på implementeringen av livslång ART för gravida kvinnor från Malawi tyder på att eliminering av CD4-värden som ett kvalificeringskriterium kan underlätta initiering, men en betydande andel kanske fortfarande inte går med på att initiera ART, och kvarhållande av behandling under och efter förlossningen kan kvarstå problematisk utan särskild uppmärksamhet riktad mot dessa frågor.

För att stödja en effektiv implementering av dåvarande Kenya PMTCT SOC i South Rift Valley, andra regioner i Kenya och i andra resursbegränsade miljöer, behövs bättre och uppdaterad information om implementering som för närvarande tillhandahålls i studieregionen. Och eftersom man inser vikten av att både initiera och bibehålla behandling i tid under och efter graviditeten, är aktiva strategier för att behålla patienter i vården att föredra framför en uppföljning i efterhand för att åter engagera en patient i vården som tidigare avbröts. Sålunda kan genomförbara programmatiska interventioner stödja framgångsrik implementering av SOC och långvarig patientvård efter graviditeten.

Studien som föreslås här är utformad för att fylla denna informationslucka och för att förbättra implementeringen av den kenyanska PMTCT SOC. Utredarna kommer att utvärdera effekterna och kostnaderna för en innovativ strategi för att förbättra implementeringen av SOC. Strategin, kallad Enhanced Mentor Mother Program (EMMA), ger specifik struktur för användningen av Mentor Mothers inom PMTCT-program. EMMA-strategin har utvecklats i samarbete med personal på lokal hälsoinrättning och PMTCT-program baserat på deras erfarenhet av att tillhandahålla PMTCT-tjänster inom de integrerade ART-MCH-anläggningarna. Om det lyckas har detta tillvägagångssätt potential att dramatiskt förbättra PMTCT-serviceleveransen och stödja globala mål för att eliminera överföring från mor till barn. Denna förbättring av det befintliga Mentor Mother-programmet överensstämmer med KMMP:s riktlinjer, som betonar att "De nationella riktlinjerna har inte för avsikt att ta bort utrymmet för kreativitet och innovation i dessa tillvägagångssätt. Tvärtom hoppas MOH inspirera till en pågående dialog om kvalitetsförbättringar från den tydligt definierade utgångspunkt som beskrivs här."