Blocage du cuir chevelu versus infiltration du cuir chevelu avec de la dexmédétomidine et un anesthésique local pour la douleur post-craniotomie

Les patients ont été répartis au hasard en trois groupes égaux par des nombres aléatoires générés par ordinateur. Pour la randomisation, la règle d'allocation aléatoire simple a été suivie, dans laquelle la taille totale de l'échantillon (n = 150) a été divisée au hasard en trois groupes égaux. Dans le cas où un cas devait être exclu en raison de la nécessité d'une ventilation postopératoire, d'une altération sensorielle ou d'une fièvre élevée au cours de la période postopératoire, le même code numérique aléatoire a été attribué au patient suivant afin d'assurer une taille d'échantillon égale sans toute modification de la table de nombres aléatoires d'origine. Les nombres aléatoires ont ensuite été conservés dans des enveloppes scellées opaques, numérotées séquentiellement qui ont été ouvertes juste avant de déplacer le patient à l'intérieur de la salle d'opération.

L'anesthésiste qui a préparé et administré le médicament à l'étude n'a pas participé à la collecte des données. L'anesthésiste qui a recueilli les données du patient dans la période postopératoire, le chirurgien opérant et le patient ont été aveuglés au groupe attribué au patient.

Évaluation préopératoire :

L'évaluation anesthésique préopératoire a été réalisée la veille de l'intervention. Cela comprenait un historique détaillé concernant la santé physique, toute maladie comorbide, les médicaments actuels, les allergies aux médicaments et l'expérience anesthésique antérieure. Le patient a été familiarisé avec le NRS (0-10, avec 0 = pas de douleur, 10 = pire douleur jamais ressentie). Un consentement écrit et éclairé a été recueilli. Les patients étaient à jeun et prémédiqués selon le protocole départemental.

Durée de la période d'études-

La période d'étude a commencé après la fermeture de l'incision cutanée du cuir chevelu et s'est poursuivie jusqu'à 48 heures dans la période postopératoire

Groupes d'étude-

Les patients ont été répartis au hasard en trois groupes :

Groupe BI - Infiltration de bupivacaïne autour de l'incision chirurgicale.

Groupe BDI - Infiltration de bupivacaïne et de dexmédétomidine autour de l'incision chirurgicale

Groupe BDNB- Bupivacaïne et dexmédétomidine utilisées dans le bloc nerveux du cuir chevelu.

Technique d'anesthésie-

Une technique d'anesthésie standard selon le protocole départemental a été suivie chez tous les patients. La surveillance pré-induction (Datex-Ohmeda S/5 Avance, Madison, WI, USA) consistait en une électrocardiographie à 5 dérivations, une fréquence cardiaque, une pression artérielle non invasive automatisée et une oxymétrie de pouls. Les patients ont ensuite été induits avec du propofol (1-2 mg/kg) ou du thiopental (4-6 mg/kg) et la trachée a été intubée avec du vécuronium 0,1 mg/kg. L'anesthésie a été maintenue avec un agent anesthésique intraveineux (propofol) ou par inhalation (isoflurane/sévoflurane/desflurane) avec un mélange d'oxyde nitreux et d'oxygène (60:40) et des doses intermittentes de vécuronium intraveineux (0,02 mg/kg). La ventilation a été maintenue à ETCO2 30 à 35 mm Hg. Le débit total de gaz frais a été maintenu à 1-2 L/min. Un cathéter artériel radial a été inséré pour une surveillance continue de la pression artérielle et un prélèvement sanguin si indiqué. L'analgésie peropératoire était maintenue avec de la morphine intraveineuse à 0,1 mg/kg et de la morphine répétée à la dose de 0,05 mg/kg si la durée de l'intervention était supérieure à 3 heures. Les patients ont été inversés avec la néostigmine (0,05 mg/kg) et le glycopyrolate (0,01 mg/kg) après l'administration des médicaments à l'étude et ont été extubés une fois que le patient a commencé à répondre aux commandes verbales et capable de générer un volume courant adéquat sous respiration spontanée.

Méthodes d'analgésie postopératoire - Chez tous les patients, une procédure analgésique a été effectuée en veillant à une précaution aseptique appropriée à la fin de la chirurgie, après la fermeture de l'incision cutanée et avant de mettre les pansements sur l'incision. Les patients ont été renversés de l'anesthésie après l'administration des médicaments à l'étude.

Groupe BI : Le site d'incision a été infiltré avec 15-20 ml de bupivacaïne (0,25 %). {1/3 dans le muscle et 2/3 dans le tissu sous-cutané}. Dose maximale de bupivacaïne maintenue inférieure à 2 mg/kg.

Groupe BDI : Le site d'incision a été infiltré avec 15-20 ml de bupivacaïne (0,25 %) et de dexmedetomedine (1 µg/kg). {1/3 dans le muscle et 2/3 dans le tissu sous-cutané}. Dose maximale de bupivacaïne maintenue inférieure à 2 mg/kg.

Groupe BDNB : Des blocs nerveux du cuir chevelu ont été administrés avec 15 à 20 ml d'une combinaison de bupivacaïne (0,25 %) et de dexmedetomedine (1 µg/kg). Dose maximale de bupivacaïne maintenue inférieure à 2 mg/kg.

Dans ce groupe, les nerfs suivants étaient bloqués-

1. Nerf supra-orbitaire
2. Nerf supra-trochléaire
3. Nerf zygomatico-temporal
4. Nerf auriculo-temporal
5. Branches auriculaires postérieures du nerf grand auriculaire
6. Le grand, le petit et le troisième nerf occipital

Bilan post-opératoire :

Après l'extubation, les patients ont été transférés à l'unité de soins post-anesthésie (USPA) et évalués pour les paramètres hémodynamiques, la sédation et toute complication à 15 minutes d'intervalle jusqu'à 2 heures, puis à 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 et 48 heures. Évalué pour la fonction cognitive à 30 min et 60 min.

Les patients ont été suivis après leur sortie pendant 6 mois par communication téléphonique à 1 et 3 mois d'intervalle pour la présence de douleur chronique.

COLLECTE DE DONNÉES-

Préopératoire - Âge, sexe, poids, statut ASA, diagnostic, chirurgie

Peropératoire-

1. Site d'incision
2. Durée de la chirurgie
3. Analgésie peropératoire - morphine en mg/kg

Postopératoire-

1. Paramètres hémodynamiques - La fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique et diastolique, la saturation en oxygène ont été enregistrées à l'arrivée à la salle de réveil et toutes les 15 minutes d'intervalle pendant 2 heures. Puis fréquence cardiaque et pression artérielle systolique et diastolique à 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 et 48 heures après l'intervention.
2. Le taux de respiration a été enregistré à l'arrivée à la PACU et toutes les 15 minutes d'intervalle pendant 2 heures, puis à 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 et 48 heures après la chirurgie.

3. Fonction cognitive - Les patients ont été évalués pour la fonction cognitive 30 minutes après le passage à la PACU à l'aide d'un questionnaire auto-conçu modifié de test de concentration de la mémoire d'orientation courte.

   Chaque fois que les sujets étaient capables de se rappeler et de compter avec un minimum d'erreurs (1 à 3), ils étaient considérés comme bons, avec plus de 3 erreurs comme passables, et s'ils ne pouvaient pas se rappeler du tout, ils étaient considérés comme mauvais. Si le résultat de la fonction cognitive était médiocre, le même test était répété 1 heure après le passage à la PACU. Si le résultat était à nouveau mauvais, alors ce patient était exclu de l'étude.

4. Évaluation de la douleur - La douleur postopératoire a été évaluée par une échelle d'évaluation numérique (NRS) où 0 indique « aucune douleur » et 10 indique « la pire douleur atroce imaginable ». Elle a été évaluée à l'arrivée en salle de réveil et à 0, 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 et 48 heures après la chirurgie.
5. Période sans douleur - L'heure de la première administration d'analgésique de secours à partir de l'administration du médicament d'essai a été enregistrée.
6. Analgésique de secours postopératoire - Lorsque le score NRS était ≥ 4, l'analgésique de secours paracétamol 1 g a été administré par voie intraveineuse et le besoin total d'analgésique de secours en 24 et 48 heures a été noté.
7. Médicaments de secours pour maintenir la stabilité hémodynamique - Tous les événements indésirables tels que la bradycardie (fréquence cardiaque ≤ 40), l'hypotension (PAS < 90 mm de Hg) ont été enregistrés et traités par des médicaments de secours : atropine-15 µg/kg et méphenteramine-3 mg/dose, respectivement. La quantité totale de médicament de secours nécessaire en 24 et 48 heures a été notée.
8. Sédation postopératoire - Le niveau de sédation a été évalué à l'aide de l'échelle de sédation modifiée de Ramsay.

9. Événements indésirables-

   1. Les dépressions respiratoires (fréquence respiratoire < 8 respirations/min) ont été enregistrées et gérées en conséquence.
   2. Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) ont été évalués sur une échelle de 4 points. et a été traité avec de l'ondansétron 0,15 mg/kg par voie intraveineuse si le score était > 2.