Bloqueo del cuero cabelludo versus infiltración del cuero cabelludo con dexmedetomidina y anestésico local para el dolor posterior a la craneotomía

Los pacientes fueron asignados al azar en tres grupos iguales mediante números aleatorios generados por computadora. Para la aleatorización, se siguió la regla de asignación aleatoria simple, en la que el tamaño total de la muestra (n = 150) se dividió aleatoriamente en tres grupos iguales. En caso de que algún caso deba ser excluido debido a la necesidad de ventilación postoperatoria, sensorio alterado o fiebre alta en el período postoperatorio, se asignó el mismo código de número aleatorio al siguiente paciente para asegurar un tamaño de muestra igual sin cualquier modificación a la tabla original de números aleatorios. Luego, los números aleatorios se guardaron en sobres opacos sellados, numerados secuencialmente, que se abrieron justo antes de trasladar al paciente al interior del quirófano.

El anestesiólogo que preparó y administró el fármaco del estudio no participó en la recopilación de datos. El anestesiólogo que recogió los datos del paciente en el postoperatorio, el cirujano operador y el paciente desconocían el grupo asignado al paciente.

Evaluación preoperatoria:

La evaluación anestésica preoperatoria se realizó el día anterior a la cirugía. Esto incluía un historial detallado sobre la salud física, cualquier enfermedad comórbida, medicamentos actuales, alergia a medicamentos y experiencia anestésica previa. El paciente se familiarizó con el NRS (0-10, con 0 = sin dolor, 10 = peor dolor nunca). Se tomó un consentimiento informado por escrito. Los pacientes se mantuvieron en ayunas y premedicados de acuerdo con el protocolo del departamento.

Duración del período de estudio-

El período de estudio comenzó después del cierre de la incisión en la piel del cuero cabelludo y continuó hasta 48 horas en el período postoperatorio

grupos de estudio-

Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en tres grupos:

Grupo BI - Infiltración de bupivacaína alrededor de la incisión quirúrgica.

Grupo BDI - Infiltración de bupivacaína y dexmedetomidina alrededor de la incisión quirúrgica

Grupo BDNB- Bupivacaína y dexmedetomidina utilizadas en el bloqueo nervioso del cuero cabelludo.

Técnica de anestesia-

En todos los pacientes se siguió una técnica anestésica estándar según el protocolo del servicio. La monitorización previa a la inducción (Datex-Ohmeda S/5 Avance, Madison, WI, EE. UU.) consistió en electrocardiografía de 5 derivaciones, frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva automatizada y oximetría de pulso. A continuación, se indujo a los pacientes con propofol (1-2 mg/kg) o tiopentona (4-6 mg/kg) y se intubó la tráquea con 0,1 mg/kg de vecuronio. La anestesia se mantuvo con agente anestésico intravenoso (propofol) o inhalatorio (isoflurano/sevoflurano/desflurano) junto con una mezcla de óxido nitroso-oxígeno (60:40) y dosis intermitentes de vecuronio intravenoso (0,02 mg/kg). La ventilación se mantuvo en ETCO2 de 30 a 35 mm Hg. El caudal de gas fresco total se mantuvo a 1-2 l/min. Se insertó un catéter en la arteria radial para el control continuo de la presión arterial y la toma de muestras de sangre si estaba indicado. La analgesia intraoperatoria se mantuvo con morfina intravenosa 0,1 mg/kg y morfina repetida a dosis de 0,05 mg/kg si la duración de la cirugía era superior a 3 horas. Los pacientes fueron revertidos con neostigmina (0,05 mg/kg) y glicopirolato (0,01 mg/kg) después de la administración de los fármacos del estudio y fueron extubados una vez que el paciente comenzó a responder a las órdenes verbales y pudo generar un volumen tidal adecuado con respiración espontánea.

Métodos de analgesia postoperatoria- En todos los pacientes, se realizó un procedimiento analgésico asegurando la debida precaución aséptica al final de la cirugía, después del cierre de la incisión en la piel y antes de colocar los apósitos sobre la incisión. Los pacientes fueron revertidos de la anestesia después de la administración de los fármacos del estudio.

Grupo BI: Se infiltró el sitio de la incisión con 15-20 ml de bupivacaína (0,25%). {1/3 en el músculo y 2/3 en el tejido subcutáneo}. La dosis máxima de bupivacaína se mantuvo por debajo de 2 mg/kg.

Grupo BDI: se infiltró el sitio de la incisión con 15-20 ml de bupivacaína (0,25%) y dexmedetomedina (1 µg/kg). {1/3 en el músculo y 2/3 en el tejido subcutáneo}. La dosis máxima de bupivacaína se mantuvo por debajo de 2 mg/kg.

Grupo BDNB: Se administraron bloqueos nerviosos del cuero cabelludo con 15-20 ml de una combinación de bupivacaína (0,25 %) y dexmedetomedina (1 µg/kg). La dosis máxima de bupivacaína se mantuvo por debajo de 2 mg/kg.

En este grupo se bloquearon los siguientes nervios:

1. Nervio supraorbitario
2. Nervio supratroclear
3. Nervio cigomático-temporal
4. Nervio auriculo-temporal
5. Ramas auriculares posteriores del nervio auricular mayor
6. Los nervios occipitales mayor, menor y tercero

Valoración postoperatoria:

Después de la extubación, los pacientes fueron trasladados a la Unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y evaluados los parámetros hemodinámicos, la sedación y cualquier complicación en un intervalo de 15 minutos hasta las 2 horas y luego a las 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 y 48 horas. Se evaluó la función cognitiva a los 30 min y 60 min.

Los pacientes fueron seguidos después del alta durante 6 meses mediante comunicación telefónica a intervalos de 1 y 3 meses para detectar la presencia de dolor crónico.

CONJUNTO DE DATOS-

Preoperatorio- Edad, sexo, peso, estado ASA, diagnóstico, cirugía

intraoperatorio-

1. Sitio de la incisión
2. Duración de la cirugía
3. Analgesia intraoperatoria- morfina en mg/kg

Postoperatorio-

1. Parámetros hemodinámicos: se registraron la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y diastólica, la saturación de oxígeno al llegar a la URPA y cada 15 minutos durante 2 horas. Luego frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica y diastólica a las 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 y 48 horas después de la cirugía.
2. La frecuencia respiratoria se registró al llegar a la PACU y cada 15 minutos durante 2 horas y luego a las 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 y 48 horas después de la cirugía.

3. Función cognitiva: se evaluó la función cognitiva de los pacientes 30 minutos después de cambiar a la PACU mediante un cuestionario modificado creado por ellos mismos de prueba de concentración de memoria de orientación corta.

   Siempre que los sujetos pudieron recordar y contar con errores mínimos (1 a 3), se consideró bueno, con más de 3 errores como regular, y si no pudo recordar nada, se consideró malo. Si el resultado de la función cognitiva era deficiente, se repetía la misma prueba 1 hora después del cambio a la PACU. Si el resultado volvía a ser malo, se excluía a ese paciente del estudio.

4. Evaluación del dolor: el dolor posoperatorio se evaluó mediante una escala de calificación numérica (NRS), donde 0 muestra "sin dolor" y 10 muestra "el peor dolor insoportable imaginable". Se evaluó a la llegada a la URPA ya las 0, 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 36 y 48 horas después de la cirugía.
5. Período libre de dolor: se registró el tiempo de la primera administración de analgésico de rescate desde el momento de la administración del fármaco de prueba.
6. Analgésico de rescate posoperatorio: cuando la puntuación NRS era ≥ 4, se administró 1 g de paracetamol analgésico de rescate por vía intravenosa y se anotó el requerimiento total de analgésico de rescate en 24 y 48 horas.
7. Fármacos de rescate para mantener la estabilidad hemodinámica: cualquier evento adverso como bradicardia (frecuencia cardíaca ≤ 40), hipotensión (PAS < 90 mm de Hg) se registró y trató con fármacos de rescate: atropina-15 µg/Kg y mefenteramina-3 mg/dosis respectivamente. Se anotó la cantidad total de fármaco de rescate necesario en 24 y 48 horas.
8. Sedación posoperatoria: el nivel de sedación se evaluó mediante la escala de sedación de Ramsay modificada.

9. Eventos adversos-

   1. Las depresiones respiratorias (frecuencia respiratoria < 8 respiraciones/min) se registraron y manejaron en consecuencia.
   2. Las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO) se evaluaron en una escala de 4 puntos. y fue tratado con ondansetrón 0,15 mg/kg por vía intravenosa si la puntuación era >2.