Réadaptation robotique et technologique multisegmentaire du membre supérieur lors d'un AVC

L'AVC est la première cause de handicap dans le monde, avec un impact social très important. La guérison est partielle chez 85 % des survivants d'un AVC, dont 35 % ont une incapacité grave persistante. L'allongement de la durée de vie entraîne une augmentation de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, et donc une augmentation du nombre de personnes nécessitant un programme de réadaptation. Les programmes de rééducation sont principalement axés sur la récupération de la marche, une attention insuffisante étant accordée à la récupération des membres supérieurs. Trente à 60 % des patients traités par thérapie conventionnelle présentent des déficits fonctionnels du bras parétique, entraînant une altération des activités de la vie quotidienne.

La thérapie assistée par robot (RT) a été proposée dans la littérature comme une approche viable pour la rééducation du membre supérieur. Une première méta-analyse de 262 sujets a montré que lorsque la durée/intensité de la thérapie conventionnelle (TC) est appariée à celle de la thérapie assistée par robot, il n'existe aucune différence entre les deux groupes en termes de récupération motrice, d'activités de la vie quotidienne, force ou contrôle moteur; au lieu de cela, lorsque la RT est ajoutée au CT, une plus grande efficacité peut être observée, par rapport au CT régulier seul (5). Une méta-analyse ultérieure par Mehrholz et al., comprenant 19 essais (impliquant 666 sujets), a montré que la RT était plus efficace que d'autres interventions pour améliorer les activités de la vie quotidienne des patients (DMS 0,43, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,11 à 0,75, P = 0,009, I2 = 67 %). Dans le même échantillon, stratifié selon le temps écoulé depuis l'apparition de la maladie, l'analyse a confirmé que la RT était plus efficace pour améliorer les activités de la vie quotidienne chez les 224 patients aigus et subaigus (dans les 3 mois suivant l'apparition de l'AVC) (DMS 0,64, 95 % IC 0,14 à 1,15, P = 0,01, I2 = 69 %). Les mêmes résultats n'ont pas été confirmés chez 334 patients chroniques (plus de 3 mois après l'AVC) (DMS 0,85, IC à 95 % -0,27 à 1,97, P = 0,14, I2 = 94 %). Comme pour les autres résultats, la thérapie robotique était plus efficace pour améliorer la fonction des membres supérieurs (DMS 0,45, IC à 95 % 0,20 à 0,69, P = 0,0004, I2 = 45 %), mais pas la force musculaire (DMS 0,48, IC à 95 % -0,06 à 1,03, P = 0,08, I2 = 79 %). Enfin, la RT a été bien acceptée par les patients, il n'y a pas eu d'augmentation marquée du nombre d'abandons et les événements indésirables graves étaient rares et sans rapport avec le traitement robotique (6).

Dans une mise à jour de leur méta-analyse, publiée en 2015, la même équipe de recherche a confirmé que la RT était plus efficace que les autres thérapies pour améliorer les activités de la vie quotidienne (DMS 0,37, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,11 à 0,64, P = 0,005 , I² = 62 %), la fonction motrice (SMD 0,35, IC à 95 % 0,18 à 0,51, P < 0,0001, I² = 36 %) et la force (SMD 0,36, IC à 95 % 0,01 à 0,70, P = 0,04, I² = 72 % ) du membre supérieur. La RT a été bien acceptée par les patients, il n'y a pas eu d'augmentation marquée du nombre d'abandons (DR 0,00, IC à 95 % -0,02 à 0,03, P = 0,84, I² = 0 %), et les événements indésirables graves étaient rares et sans rapport avec le traitement robotique. Cependant, les auteurs ont conclu que la qualité des preuves était faible, soulignant la nécessité d'études plus rigoureuses.

Il est à noter que les auteurs de la revue ont souligné le fait que les études revues étaient hétérogènes en termes de design d'étude (deux bras, quatre bras, groupes parallèles ou croisés, durée de suivi et critères de sélection), de dispositifs utilisés pour le traitement thérapeutique, des caractéristiques des patients (temps écoulé depuis le début de la maladie), des protocoles méthodologiques (méthodes de randomisation, de la cécité des évaluateurs des résultats à l'attribution des groupes, et de la présence ou non d'une intention de traiter analyse).

Cependant, les auteurs ont souligné que des limitations telles que l'incapacité à aveugler le thérapeute et les participants, c'est-à-dire la soi-disant contamination (fourniture de l'intervention au groupe témoin) et la co-intervention (lorsque le même thérapeute fournit involontairement des soins supplémentaires à l'un ou l'autre groupe de traitement ou de comparaison) a souvent été présent dans les études de réadaptation. De plus, ils ont souligné que parfois l'échantillon est sélectionné en fonction des comorbidités, de l'âge, de la spasticité ou de la douleur ; au lieu de cela, dans la pratique clinique, les patients sont souvent plus âgés et la prévalence de la comorbidité, de la douleur, de la spasticité et/ou des limitations de la fonction articulaire est plus élevée que celle rapportée dans les études analysées. Par conséquent, des critères d'inclusion permettant d'évaluer les effets d'un traitement robotique sur un plus grand échantillon de patients ayant subi un AVC, avec des caractéristiques cliniques aussi proches que possible du contexte clinique réel, sont souhaitables.

De nombreux auteurs ont souligné l'impact sur les coûts et la plus grande durabilité de la RT par rapport à la CT. Cette dernière nécessite un ratio d'un thérapeute pour un patient, tandis que la RT, après une formation adéquate du thérapeute, permet un ratio d'un thérapeute pour trois ou quatre patients, selon la technologie utilisée.

La RT permet d'évaluer l'amélioration des patients même après une seule séance de traitement, de suivre en permanence le programme de rééducation et donc de mieux définir les meilleures stratégies de rééducation. En effet, grâce à la possibilité des systèmes disponibles, il est possible de personnaliser le traitement en fonction des caractéristiques cliniques des patients. Enfin, les dispositifs robotiques impliquent et motivent les patients en leur fournissant un retour visuel et auditif grâce à des programmes de réalité virtuelle sous forme de jeux. La formation progresse à travers des étapes de plus en plus difficiles qui peuvent être liées par les patients à leurs propres progrès. Cela devient un stimulant important pour accroître la participation active des patients au programme de réadaptation.

La quasi-totalité des articles scientifiques de la littérature se sont concentrés sur les effets de l'utilisation d'un ou, au plus, de deux dispositifs robotiques, par rapport à une approche conventionnelle.

Cependant, même si l'anatomie et la fonction motrice des membres supérieurs, en particulier de la main, sont extrêmement complexes, tous les dispositifs commerciaux, sauf très peu, agissent sur un nombre limité d'articulations et limitent l'espace de travail sur un plan. En revanche, au cours d'une thérapie conventionnelle, l'ensemble du membre supérieur est traité de manière routinière et l'espace tridimensionnel, dans lequel le membre supérieur doit normalement se déplacer pour accomplir les activités quotidiennes, est normalement exploré. À la lumière de ce qui précède, il est très difficile de comparer les effets des approches robotiques et traditionnelles.

Il en résulte le besoin d'un ensemble multiple de robots et de systèmes électromécaniques, chacun agissant sur une articulation différente et/ou sur un plan différent, dans la rééducation du membre supérieur chez les patients victimes d'un AVC. À notre connaissance, les effets d'une approche similaire, c'est-à-dire l'utilisation d'un ensemble de dispositifs robotiques pour restaurer la fonction motrice chez les patients ayant subi un AVC, n'ont jamais été comparés à ceux d'une approche conventionnelle. De plus, les effets devraient idéalement être explorés sur un large échantillon de sujets représentatifs de la pratique clinique.

Hypothèse. Le raisonnement sous-jacent à l'étude est qu'un ensemble multiple de dispositifs robotiques utilisés pour traiter l'ensemble du membre supérieur peut être plus efficace que les traitements conventionnels pour améliorer les performances motrices du membre supérieur, car ils augmentent le degré de motivation et de participation des patients, et fournissent un un traitement plus intensif, standardisé et individualisé.

Par conséquent, les chercheurs souhaitent vérifier cette hypothèse sur un large échantillon de sujets, dans le cadre d'une étude multicentrique utilisant le même multi-ensemble de dispositifs robotiques et les mêmes mesures de résultats, afin d'obtenir des preuves scientifiques de meilleure qualité que celles actuellement disponibles dans la littérature.

Objectif : évaluer, à l'aide de critères fondés sur des preuves (ECR), l'efficacité d'un programme de rééducation ciblant toutes les articulations des membres supérieurs chez les patients victimes d'un AVC, utilisant un ensemble de systèmes robotiques et technologiques, en le comparant à celui d'une approche conventionnelle .