Multi-segmentele robotische en technologische revalidatie van de bovenste ledematen bij een beroerte

Beroerte is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit ter wereld, met een zeer grote sociale impact. Herstel is gedeeltelijk bij 85% van de overlevenden van een beroerte, van wie 35% een aanhoudende ernstige handicap heeft. De toename van de levensduur leidt tot een toename van de incidentie van een beroerte, en dus tot een toename van het aantal mensen dat een revalidatieprogramma nodig heeft. Revalidatieprogramma's zijn vooral gericht op lopend herstel, waarbij onvoldoende aandacht wordt besteed aan herstel van de bovenste ledematen. Dertig tot 60% van de patiënten die met conventionele therapie worden behandeld, vertonen functionele stoornissen van de paretische arm, wat resulteert in een beperking van de activiteiten van het dagelijks leven.

Robot-gemedieerde therapie (RT) is in de literatuur voorgesteld als een haalbare benadering voor de revalidatie van de bovenste extremiteit. Een eerste meta-analyse van 262 proefpersonen toonde aan dat wanneer de duur/intensiteit van conventionele therapie (CT) wordt afgestemd op die van de robot-geassisteerde therapie, er geen verschil bestaat tussen de twee groepen op het gebied van motorisch herstel, activiteiten van het dagelijks leven, kracht of motorische controle; in plaats daarvan, wanneer de RT wordt toegevoegd aan CT, kan een grotere effectiviteit worden waargenomen in vergelijking met gewone CT alleen (5). Een daaropvolgende meta-analyse door Mehrholz et al., inclusief 19 onderzoeken (met 666 proefpersonen), toonde aan dat RT effectiever was dan andere interventies bij het verbeteren van de activiteiten van het dagelijks leven van patiënten (SMD 0,43, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,11 tot 0,75, P = 0,009, I2 = 67%). In dezelfde steekproef, gestratificeerd naar tijd sinds het begin van de ziekte, bevestigde de analyse dat RT effectiever was in het verbeteren van de activiteiten van het dagelijks leven bij de 224 acute en subacute patiënten (binnen 3 maanden na het begin van de beroerte) (SMD 0,64, 95% BI 0,14 tot 1,15, P=0,01, I2 =69%). Dezelfde bevindingen werden niet bevestigd bij 334 chronische patiënten (meer dan 3 maanden na een beroerte) (SMD 0,85, 95% BI -0,27 tot 1,97, P=0,14, I2 =94%). Wat de andere uitkomsten betreft, was robottherapie effectiever in het verbeteren van de functie van de bovenste ledematen (SMD 0,45, 95% BI 0,20 tot 0,69, P = 0,0004, I2 = 45%), maar niet in spierkracht (SMD 0,48, 95% BI -0,06 tot 1,03, P = 0,08, I2 = 79%). Ten slotte werd RT goed geaccepteerd door patiënten, was er geen duidelijke toename van het aantal drop-outs en waren ernstige bijwerkingen zeldzaam en niet gerelateerd aan de robotbehandeling (6).

In een update van hun meta-analyse, gepubliceerd in 2015, bevestigde hetzelfde onderzoeksteam dat RT effectiever was dan andere therapieën bij het verbeteren van de activiteiten van het dagelijks leven (SMD 0,37, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,11 tot 0,64, P = 0,005 , I² = 62%), motorische functie (SMD 0,35, 95% BI 0,18 tot 0,51, P < 0,0001, I² = 36%) en kracht (SMD 0,36, 95% BI 0,01 tot 0,70, P = 0,04, I² = 72% ) van de bovenste extremiteit. RT werd goed geaccepteerd door patiënten, er was geen duidelijke toename in het aantal drop-outs (RD 0,00, 95% BI -0,02 tot 0,03, P = 0,84, I² = 0%), en ernstige bijwerkingen waren zeldzaam en stonden niet in verband met de robotbehandeling. De auteurs concludeerden echter dat de bewijskwaliteit laag was, wat de noodzaak van meer rigoureuze studies benadrukte.

Opgemerkt moet worden dat de auteurs van de review benadrukten dat de onderzochte onderzoeken heterogeen waren wat betreft onderzoeksopzet (twee armen, vier armen, parallelle groepen of cross-over, duur van follow-up en selectiecriteria), van de apparaten die worden gebruikt voor de therapeutische behandeling, van de kenmerken van de patiënt (tijd sinds het begin van de ziekte), van de methodologische protocollen (randomiseringsmethoden, van de blindheid van de uitkomstbeoordelaars voor groepstoewijzing, en van de aan- of afwezigheid van een intentie om te behandelen analyse).

De auteurs benadrukten echter dat beperkingen zoals het onvermogen om de therapeut en de deelnemers te verblinden, d.w.z. de zogenaamde besmetting (verstrekking van de interventie aan de controlegroep), en co-interventie (wanneer dezelfde therapeut onbedoeld aanvullende zorg verleent aan een van behandelings- of vergelijkingsgroep) is vaak aanwezig geweest in revalidatieonderzoeken. Bovendien wezen ze erop dat de steekproef soms wordt geselecteerd op basis van comorbiditeit, leeftijd, spasticiteit of pijn; in plaats daarvan zijn patiënten in de klinische praktijk vaak ouder en is de prevalentie van comorbiditeit, pijn, spasticiteit en/of beperkingen van de gewrichtsfunctie hoger dan gerapporteerd in de geanalyseerde onderzoeken. Daarom zijn inclusiecriteria wenselijk waarmee de effecten van een robotbehandeling kunnen worden geëvalueerd op een grotere steekproef van patiënten met een beroerte, met klinische kenmerken die zo dicht mogelijk bij de echte klinische setting liggen.

Veel auteurs hebben gewezen op de impact op de kosten en de grotere duurzaamheid van de RT in vergelijking met de CT. Dit laatste vereist een verhouding van één therapeut op één patiënt, terwijl RT, na adequate training van de therapeut, een verhouding van één therapeut op drie of vier patiënten toestaat, afhankelijk van de gebruikte technologie.

Met RT kunnen de verbeteringen van patiënten worden beoordeeld, zelfs na een enkele behandelingssessie, om het revalidatieprogramma voortdurend te volgen en zo de beste revalidatiestrategieën beter te definiëren. Dankzij de beschikbare systemen is het zelfs mogelijk om de behandeling aan te passen aan de klinische kenmerken van de patiënt. Last but not least betrekken en motiveren robotapparaten patiënten door hen visuele en auditieve feedback te geven via virtual reality-programma's in de vorm van games. De training verloopt via steeds moeilijker wordende stadia die door patiënten kunnen worden gekoppeld aan hun eigen voortgang. Dit wordt een belangrijke stimulans om de actieve deelname van patiënten aan het revalidatieprogramma te vergroten.

Bijna alle wetenschappelijke artikelen in de literatuur hebben zich gericht op de effecten van het gebruik van één of hoogstens twee robotapparaten, vergeleken met een conventionele aanpak.

Hoewel de anatomie en de motorische functie van de bovenste ledematen, met name de hand, uiterst complex is, werken op een paar na alle commerciële apparaten echter in op een beperkt aantal gewrichten en beperken ze de werkruimte op een vlak. Daarentegen wordt tijdens conventionele therapie routinematig het hele bovenste lidmaat behandeld en wordt normaal gesproken de driedimensionale ruimte waarin het bovenste lidmaat moet bewegen om dagelijkse activiteiten uit te voeren, verkend. In het licht van het bovenstaande is het erg moeilijk om de effecten van robotbenaderingen en traditionele benaderingen te vergelijken.

Dit resulteert in de behoefte aan een multi-set van robots en elektromechanische systemen, die elk op een ander gewricht en/of op een ander vlak werken, bij de revalidatie van de bovenste ledematen bij patiënten met een beroerte. Voor zover wij weten, zijn de effecten van een vergelijkbare aanpak, d.w.z. het gebruik van een multi-set robotapparaten om de motorische functie te herstellen bij patiënten met een beroerte, nooit vergeleken met die van een conventionele aanpak. Bovendien zouden de effecten idealiter moeten worden onderzocht op een grote steekproef van proefpersonen die representatief zijn voor de klinische praktijk.

Hypothese. De grondgedachte achter de studie is dat een multi-set van robotapparaten die worden gebruikt om de hele bovenste extremiteit te behandelen, effectiever kan zijn dan conventionele behandelingen bij het verbeteren van de motorische prestaties van de bovenste ledematen, omdat ze de mate van motivatie en participatie van patiënten verhogen en een intensievere, gestandaardiseerde en geïndividualiseerde behandeling.

Daarom willen de onderzoekers deze hypothese verifiëren bij een grote steekproef van proefpersonen, binnen een multicenter onderzoek met behulp van dezelfde multi-set robotapparaten en dezelfde uitkomstmaten, om wetenschappelijk bewijs van betere kwaliteit te verkrijgen dan wat momenteel beschikbaar is in de literatuur.

Doel: met behulp van evidence-based criteria (RCT) de effectiviteit beoordelen van een revalidatieprogramma dat gericht is op alle gewrichten van de bovenste ledematen bij patiënten met een beroerte, met behulp van een reeks robotachtige en technologische systemen, door het te vergelijken met dat van een conventionele aanpak .