Multisegmentale robotische und technologische Rehabilitation der oberen Extremitäten bei Schlaganfall

Schlaganfall ist weltweit die häufigste Ursache für Behinderungen mit sehr hohen sozialen Auswirkungen. Bei 85 % der Schlaganfallüberlebenden, von denen 35 % eine anhaltende schwere Behinderung haben, ist die Genesung teilweise. Die Verlängerung der Lebenserwartung führt zu einem Anstieg der Schlaganfälle und damit zu einem Anstieg der Zahl der Menschen, die ein Rehabilitationsprogramm benötigen. Rehabilitationsprogramme konzentrieren sich hauptsächlich auf die Wiederherstellung des Gehens, wobei der Wiederherstellung der oberen Gliedmaßen nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt wird. 30 bis 60 % der konventionell behandelten Patienten weisen funktionelle Defizite des paretischen Arms auf, die zu einer Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens führen.

Die robotergestützte Therapie (RT) wurde in der Literatur als gangbarer Ansatz für die Rehabilitation der oberen Extremität vorgeschlagen. Eine erste Metaanalyse von 262 Probanden zeigte, dass bei Abstimmung der Dauer/Intensität der konventionellen Therapie (CT) mit der robotergestützten Therapie kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf motorische Erholung, Aktivitäten des täglichen Lebens, Kraft oder motorische Kontrolle; Stattdessen kann, wenn die RT zur CT hinzugefügt wird, eine größere Wirksamkeit im Vergleich zur normalen CT allein beobachtet werden (5). Eine anschließende Metaanalyse von Mehrholz et al. mit 19 Studien (mit 666 Probanden) zeigte, dass RT wirksamer als andere Interventionen war, um die Aktivitäten der Patienten im täglichen Leben zu verbessern (SMD 0,43, 95 % Konfidenzintervall (KI) 0,11 bis 0,75, P = 0,009, I2 = 67 %). In derselben Stichprobe, stratifiziert nach der Zeit seit Beginn der Erkrankung, bestätigte die Analyse, dass RT bei der Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens bei den 224 akuten und subakuten Patienten (innerhalb von 3 Monaten nach Beginn des Schlaganfalls) wirksamer war (SMD 0,64, 95 % KI 0,14 bis 1,15, P = 0,01, I2 = 69 %). Die gleichen Befunde wurden bei 334 chronischen Patienten (mehr als 3 Monate nach Schlaganfall) nicht bestätigt (SMD 0,85, 95 % KI -0,27 bis 1,97, P = 0,14, I2 = 94 %). Was die anderen Endpunkte betrifft, war die Robotertherapie wirksamer bei der Verbesserung der Funktion der oberen Extremitäten (SMD 0,45, 95 % CI 0,20 bis 0,69, P = 0,0004, I2 = 45 %), aber nicht der Muskelkraft (SMD 0,48, 95 % CI -0,06 bis 1,03, P = 0,08, I2 = 79 %). Schließlich wurde die RT von den Patienten gut angenommen, es gab keinen deutlichen Anstieg der Zahl der Studienabbrecher, und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren selten und standen in keinem Zusammenhang mit der Roboterbehandlung (6).

In einer 2015 veröffentlichten Aktualisierung ihrer Metaanalyse bestätigte dasselbe Forschungsteam, dass RT wirksamer als andere Therapien bei der Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens war (SMD 0,37, 95 % Konfidenzintervall (KI) 0,11 bis 0,64, P = 0,005 , I² = 62 %), Motorik (SMD 0,35, 95 % KI 0,18 bis 0,51, P < 0,0001, I² = 36 %) und Kraft (SMD 0,36, 95 % KI 0,01 bis 0,70, P = 0,04, I² = 72 % ) der oberen Extremität. Die RT wurde von den Patienten gut angenommen, es gab keinen deutlichen Anstieg in der Anzahl der Drop-outs (RD 0,00, 95 % CI -0,02 bis 0,03, P = 0,84, I² = 0 %) und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren selten und standen in keinem Zusammenhang mit die Roboterbehandlung. Die Autoren kamen jedoch zu dem Schluss, dass die Evidenzqualität niedrig war, was die Notwendigkeit strengerer Studien hervorhob.

Anzumerken ist, dass die Autoren des Reviews die Heterogenität der untersuchten Studien im Hinblick auf das Studiendesign (zweiarmig, vierarmig, parallele Gruppen oder Cross-Over, Dauer der Nachbeobachtung und Auswahlkriterien) hervorgehoben haben der zur therapeutischen Behandlung eingesetzten Geräte, der Charakteristika der Patienten (Zeit seit Krankheitsbeginn), der methodischen Protokolle (Methoden der Randomisierung, der Blindheit der Outcome-Assessoren gegenüber der Gruppenzuordnung und des Vorliegens oder Fehlens einer Behandlungsabsicht). Analyse).

Die Autoren betonten jedoch, dass Einschränkungen wie die Unfähigkeit, den Therapeuten und die Teilnehmer zu blenden, d. h. die sogenannte Kontamination (Bereitstellung der Intervention für die Kontrollgruppe), und die Co-Intervention (wenn derselbe Therapeut beiden unabsichtlich zusätzliche Versorgung bietet). Behandlungs- oder Vergleichsgruppe) war oft in Rehabilitationsstudien vorhanden. Darüber hinaus wiesen sie darauf hin, dass die Stichprobe manchmal nach Komorbiditäten, Alter, Spastik oder Schmerzen ausgewählt wird; Stattdessen sind die Patienten in der klinischen Praxis oft älter, und die Prävalenz von Komorbidität, Schmerzen, Spastik und/oder Einschränkungen der Gelenkfunktion ist höher als in den analysierten Studien angegeben. Daher sind Einschlusskriterien wünschenswert, die es ermöglichen, die Wirkungen einer Roboterbehandlung an einer größeren Stichprobe von Patienten mit Schlaganfall zu bewerten, deren klinische Merkmale so nah wie möglich an der realen klinischen Umgebung liegen.

Viele Autoren haben die Auswirkungen auf die Kosten und die größere Nachhaltigkeit des RT im Vergleich zum CT hervorgehoben. Letzteres erfordert ein Verhältnis von einem Therapeuten zu einem Patienten, während RT nach entsprechender Schulung des Therapeuten je nach verwendeter Technologie ein Verhältnis von einem Therapeuten zu drei oder vier Patienten erlaubt.

RT ermöglicht es, die Verbesserungen der Patienten auch nach einer einzigen Behandlungssitzung zu beurteilen, das Rehabilitationsprogramm ständig zu überwachen und somit die besten Rehabilitationsstrategien besser zu definieren. Tatsächlich ist es dank der verfügbaren Systeme möglich, die Behandlung auf der Grundlage der klinischen Merkmale des Patienten individuell anzupassen. Nicht zuletzt involvieren und motivieren Robotergeräte Patienten, indem sie ihnen visuelles und akustisches Feedback durch Virtual-Reality-Programme in Form von Spielen geben. Das Training durchläuft immer schwierigere Phasen, die von den Patienten mit ihrem eigenen Fortschritt in Verbindung gebracht werden können. Dies wird zu einem wichtigen Impuls, um die aktive Teilnahme von Patienten am Rehabilitationsprogramm zu erhöhen.

Fast alle wissenschaftlichen Arbeiten in der Literatur haben sich auf die Auswirkungen der Verwendung von einem oder höchstens zwei Robotergeräten im Vergleich zu einem herkömmlichen Ansatz konzentriert.

Obwohl die Anatomie und die motorischen Funktionen der oberen Gliedmaßen, insbesondere der Hand, äußerst komplex sind, wirken alle bis auf sehr wenige kommerzielle Geräte auf eine begrenzte Anzahl von Gelenken und begrenzen den Arbeitsbereich in einem Flugzeug. Im Gegensatz dazu wird während der konventionellen Therapie routinemäßig die gesamte obere Extremität behandelt und der dreidimensionale Raum, in dem sich die obere Extremität normalerweise bewegen muss, um tägliche Aktivitäten auszuführen, wird normalerweise erkundet. Vor diesem Hintergrund ist es sehr schwierig, die Auswirkungen von Robotern und traditionellen Ansätzen zu vergleichen.

Daraus ergibt sich die Notwendigkeit für eine Vielzahl von Robotern und elektromechanischen Systemen, von denen jedes auf ein anderes Gelenk und/oder auf eine andere Ebene wirkt, bei der Rehabilitation der oberen Extremitäten bei Schlaganfallpatienten. Nach unserem besten Wissen wurden die Wirkungen eines ähnlichen Ansatzes, d. h. der Verwendung mehrerer Robotergeräte zur Wiederherstellung der motorischen Funktion bei Patienten mit Schlaganfall, noch nie mit denen eines herkömmlichen Ansatzes verglichen. Darüber hinaus sollten die Auswirkungen idealerweise an einer großen Stichprobe von Probanden untersucht werden, die für die klinische Praxis repräsentativ sind.

Hypothese. Der Grundgedanke hinter der Studie ist, dass eine Vielzahl von Robotergeräten zur Behandlung der gesamten oberen Extremität bei der Verbesserung der motorischen Leistung der oberen Extremitäten wirksamer sein kann als herkömmliche Behandlungen, da sie den Grad der Motivation und Beteiligung der Patienten erhöhen und eine intensivere, standardisierte und individualisierte Behandlung.

Daher möchten die Forscher diese Hypothese an einer großen Stichprobe von Probanden im Rahmen einer multizentrischen Studie mit demselben Multiset von Robotergeräten und denselben Ergebnismessungen überprüfen, um wissenschaftliche Beweise von besserer Qualität als die derzeit in der Literatur verfügbaren zu erhalten.

Ziel: Bewertung anhand evidenzbasierter Kriterien (RCT) der Wirksamkeit eines Rehabilitationsprogramms, das auf alle Gelenke der oberen Extremitäten bei Schlaganfallpatienten abzielt, unter Verwendung einer Vielzahl von Roboter- und Technologiesystemen, durch Vergleich mit der eines konventionellen Ansatzes .