Rehabilitación Robótica y Tecnológica Multisegmentaria de Miembro Superior en Ictus

El ictus es la primera causa de discapacidad en el mundo, con un impacto social muy elevado. La recuperación es parcial en el 85% de los supervivientes de un accidente cerebrovascular, el 35% de los cuales tiene una discapacidad grave persistente. El aumento de la esperanza de vida está provocando un aumento de la incidencia de accidentes cerebrovasculares y, por lo tanto, un aumento del número de personas que requieren un programa de rehabilitación. Los programas de rehabilitación se centran principalmente en la recuperación de la marcha, sin prestar suficiente atención a la recuperación de las extremidades superiores. Del 30 al 60% de los pacientes tratados con terapia convencional presentan déficits funcionales del brazo parético, lo que resulta en un deterioro de las actividades de la vida diaria.

La terapia mediada por robot (RT) se ha propuesto en la literatura como un enfoque viable para la rehabilitación del miembro superior. Un primer metanálisis de 262 sujetos mostró que cuando la duración/intensidad de la terapia convencional (TC) se empareja con la de la terapia asistida por robot, no existe diferencia entre los dos grupos en términos de recuperación motora, actividades de la vida diaria, fuerza o control motor; en cambio, cuando se agrega la RT a la TC, se puede observar una mayor efectividad, cuando se compara con la TC regular sola (5). Un metanálisis posterior realizado por Mehrholz et al., que incluyó 19 ensayos (con 666 sujetos), mostró que la RT fue más eficaz que otras intervenciones para mejorar las actividades de la vida diaria de los pacientes (DME 0,43, intervalo de confianza (IC) del 95 % de 0,11 a 0,75, P = 0,009, I2 = 67%). En la misma muestra, estratificada por tiempo desde el inicio de la enfermedad, el análisis confirmó que la RT fue más efectiva para mejorar las actividades de la vida diaria en los 224 pacientes agudos y subagudos (dentro de los 3 meses posteriores al inicio del accidente cerebrovascular) (DME 0,64, 95 % IC 0,14 a 1,15, P = 0,01, I2 = 69%). Los mismos hallazgos no se confirmaron en 334 pacientes crónicos (más de 3 meses después del accidente cerebrovascular) (DME 0,85, IC del 95 %: -0,27 a 1,97, P = 0,14, I2 = 94 %). En cuanto a los otros resultados, la terapia robótica fue más efectiva para mejorar la función de las extremidades superiores (DME 0,45, IC del 95 %: 0,20 a 0,69, P = 0,0004, I2 = 45 %), pero no la fuerza muscular (DME 0,48, IC del 95 %: -0,06 a 1,03, P = 0,08, I2 = 79%). Finalmente, la RT fue bien aceptada por los pacientes, no hubo un aumento marcado en el número de abandonos y los eventos adversos graves fueron raros y no relacionados con el tratamiento robótico (6).

En una actualización de su metanálisis, publicado en 2015, el mismo equipo de investigación confirmó que la RT fue más eficaz que otras terapias para mejorar las actividades de la vida diaria (SMD 0,37, intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,11 a 0,64, P = 0,005 , I² = 62 %), función motora (SMD 0,35, IC del 95 %: 0,18 a 0,51, P < 0,0001, I² = 36 %) y fuerza (SMD 0,36, IC del 95 %: 0,01 a 0,70, P = 0,04, I² = 72 % ) del miembro superior. La RT fue bien aceptada por los pacientes, no hubo un aumento marcado en el número de abandonos (DR 0,00, IC del 95 %: -0,02 a 0,03, P = 0,84, I² = 0 %), y los eventos adversos graves fueron raros y no relacionados con el tratamiento robótico. Sin embargo, los autores concluyeron que la calidad de la evidencia era baja, lo que destaca la necesidad de estudios más rigurosos.

Cabe señalar que los autores de la revisión destacaron el hecho de que los estudios revisados ​​eran heterogéneos en cuanto al diseño del estudio (dos brazos, cuatro brazos, grupos paralelos o cruzados, duración del seguimiento y criterios de selección), de la dispositivos utilizados para el tratamiento terapéutico, de las características de los pacientes (tiempo desde el inicio de la enfermedad), de los protocolos metodológicos (métodos de aleatorización, del cegamiento de los evaluadores de resultados a la asignación de grupos, y de la presencia o ausencia de una intención de tratar análisis).

Sin embargo, los autores enfatizaron que limitaciones tales como la imposibilidad de cegar al terapeuta y a los participantes, es decir, la llamada contaminación (provisión de la intervención al grupo de control) y la cointervención (cuando el mismo terapeuta brinda atención adicional involuntariamente a cualquiera de los tratamiento o grupo de comparación) a menudo ha estado presente en los estudios de rehabilitación. Además, señalaron que en ocasiones la muestra se selecciona en función de las comorbilidades, la edad, la espasticidad o el dolor; en cambio, en la práctica clínica los pacientes suelen ser de mayor edad, y la prevalencia de comorbilidad, dolor, espasticidad y/o limitaciones de la función articular es superior a la reportada en los estudios analizados. Por lo tanto, son deseables criterios de inclusión que permitan evaluar los efectos de un tratamiento robótico en una muestra más grande de pacientes con accidente cerebrovascular, con características clínicas lo más cercanas posible al entorno clínico del mundo real.

Muchos autores han destacado el impacto en los costes y la mayor sostenibilidad de la RT en comparación con la TC. Esta última exige una relación de un terapeuta por paciente, mientras que la RT, tras un adecuado entrenamiento del terapeuta, permite una relación de un terapeuta por cada tres o cuatro pacientes, según la tecnología utilizada.

La RT permite evaluar las mejoras de los pacientes incluso después de una sola sesión de tratamiento, monitorear constantemente el programa de rehabilitación y, por lo tanto, definir mejor las mejores estrategias de rehabilitación. De hecho, gracias a la posibilidad que ofrecen los sistemas, es posible personalizar el tratamiento en función de las características clínicas de los pacientes. Por último, pero no menos importante, los dispositivos robóticos involucran y motivan a los pacientes, brindándoles retroalimentación visual y auditiva a través de programas de realidad virtual en forma de juegos. El entrenamiento avanza a través de etapas cada vez más difíciles que los pacientes pueden vincular a su propio progreso. Esto se convierte en un estímulo importante para aumentar la participación activa de los pacientes en el programa de rehabilitación.

Casi todos los artículos científicos de la literatura se han centrado en los efectos del uso de uno o, como máximo, dos dispositivos robóticos, en comparación con un enfoque convencional.

Sin embargo, aunque la anatomía y la función motora de los miembros superiores, especialmente de la mano, es extremadamente compleja, todos los dispositivos comerciales, excepto unos pocos, actúan sobre un número limitado de articulaciones y limitan el espacio de trabajo en un plano. Por el contrario, durante la terapia convencional se trata rutinariamente todo el miembro superior y normalmente se explora el espacio tridimensional, en el que normalmente se requiere que el miembro superior se mueva para realizar las actividades diarias. A la luz de lo anterior, es muy difícil comparar los efectos de los enfoques robóticos y tradicionales.

Esto da como resultado la necesidad de un conjunto múltiple de robots y sistemas electromecánicos, cada uno de los cuales actúa en una articulación diferente y/o en un plano diferente, en la rehabilitación de miembros superiores en pacientes con accidente cerebrovascular. Hasta donde sabemos, los efectos de un enfoque similar, es decir, el uso de un conjunto múltiple de dispositivos robóticos para restaurar la función motora en pacientes con accidente cerebrovascular, nunca se han comparado con los de un enfoque convencional. Además, los efectos deberían explorarse idealmente en una muestra grande de sujetos que sean representativos de la práctica clínica.

Hipótesis. El fundamento del estudio es que un conjunto múltiple de dispositivos robóticos utilizados para tratar todo el miembro superior puede ser más efectivo que los tratamientos convencionales para mejorar el rendimiento motor del miembro superior, ya que aumentan el grado de motivación y participación entre los pacientes y brindan un tratamiento más intensivo, estandarizado e individualizado.

Por lo tanto, los investigadores desean verificar esta hipótesis en una gran muestra de sujetos, dentro de un estudio multicéntrico utilizando el mismo conjunto múltiple de dispositivos robóticos y las mismas medidas de resultado, para obtener evidencia científica de mejor calidad que la disponible actualmente en la literatura.

Objetivo: evaluar, utilizando criterios basados ​​en la evidencia (RCT), la efectividad de un programa de rehabilitación dirigido a todas las articulaciones de las extremidades superiores en pacientes con accidente cerebrovascular, utilizando un conjunto múltiple de sistemas robóticos y tecnológicos, comparándolo con el de un enfoque convencional. .