Riabilitazione robotica multisegmentale e tecnologica dell'arto superiore nell'ictus

L'ictus è la prima causa di disabilità al mondo, con un altissimo impatto sociale. Il recupero è parziale nell'85% dei sopravvissuti all'ictus, il 35% dei quali ha una disabilità grave persistente. L'aumento della durata della vita sta portando ad un aumento dell'incidenza di ictus, e quindi ad un aumento del numero di persone che necessitano di un programma di riabilitazione. I programmi riabilitativi si concentrano principalmente sul recupero della deambulazione, con scarsa attenzione al recupero degli arti superiori. Dal 30 al 60% dei pazienti trattati con terapia convenzionale presenta deficit funzionali del braccio paretico, con conseguente compromissione delle attività della vita quotidiana.

La terapia mediata da robot (RT) è stata proposta in letteratura come un approccio praticabile per la riabilitazione dell'arto superiore. Una prima meta-analisi di 262 soggetti ha mostrato che quando la durata/intensità della terapia convenzionale (CT) è abbinata a quella della terapia assistita da robot, non esiste alcuna differenza tra i due gruppi in termini di recupero motorio, attività della vita quotidiana, forza o controllo motorio; invece, quando la RT viene aggiunta alla TC, si può osservare una maggiore efficacia rispetto alla sola TC regolare (5). Una successiva meta-analisi di Mehrholz et al., comprendente 19 studi (che hanno coinvolto 666 soggetti), ha mostrato che la RT era più efficace di altri interventi nel migliorare le attività quotidiane dei pazienti (SMD 0,43, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 0,11 a 0,75, P = 0,009, I2 = 67%). Nello stesso campione, stratificato per tempo dall'insorgenza della malattia, l'analisi ha confermato che la RT era più efficace nel migliorare le attività della vita quotidiana nei 224 pazienti acuti e subacuti (entro 3 mesi dall'esordio dell'ictus) (SMD 0,64, 95% CI da 0,14 a 1,15, P=0,01, I2=69%). Gli stessi risultati non sono stati confermati in 334 pazienti cronici (più di 3 mesi dopo l'ictus) (SMD 0,85, IC 95% da -0,27 a 1,97, P=0,14, I2 =94%). Per quanto riguarda gli altri risultati, la terapia robotica è risultata più efficace nel migliorare la funzione degli arti superiori (SMD 0,45, 95% CI da 0,20 a 0,69, P = 0,0004, I2 = 45%), ma non la forza muscolare (SMD 0,48, 95% CI -0,06 a 1,03, P = 0,08, I2 = 79%). Infine, la RT è stata ben accettata dai pazienti, non vi è stato un aumento marcato del numero di abbandoni e gli eventi avversi gravi sono stati rari e non correlati al trattamento robotico (6).

In un aggiornamento della loro meta-analisi, pubblicato nel 2015, lo stesso gruppo di ricerca ha confermato che la RT era più efficace di altre terapie nel migliorare le attività della vita quotidiana (SMD 0,37, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 0,11 a 0,64, P = 0,005 , I² = 62%), funzione motoria (SMD 0,35, 95% CI da 0,18 a 0,51, P < 0,0001, I² = 36%) e forza (SMD 0,36, 95% CI da 0,01 a 0,70, P = 0,04, I² = 72% ) dell'arto superiore. La RT è stata ben accettata dai pazienti, non vi è stato un aumento marcato nel numero di abbandoni (RD 0,00, IC 95% da -0,02 a 0,03, P = 0,84, I² = 0%) e gli eventi avversi gravi sono stati rari e non correlati a il trattamento robotico Tuttavia, gli autori hanno concluso che la qualità delle prove era bassa, evidenziando la necessità di studi più rigorosi.

Va notato che gli autori della revisione hanno evidenziato il fatto che gli studi esaminati erano eterogenei in termini di disegno dello studio (due bracci, quattro bracci, gruppi paralleli o cross-over, durata del follow-up e criteri di selezione), del dispositivi utilizzati per il trattamento terapeutico, delle caratteristiche dei pazienti (tempo dall'insorgenza della malattia), dei protocolli metodologici (metodi di randomizzazione, della cecità dei valutatori dell'esito all'assegnazione del gruppo e della presenza o meno di un'intenzione di trattare analisi).

Tuttavia, gli autori hanno sottolineato che limitazioni come l'incapacità di accecare il terapeuta e i partecipanti, cioè la cosiddetta contaminazione (fornitura dell'intervento al gruppo di controllo) e il co-intervento (quando lo stesso terapeuta fornisce involontariamente cure aggiuntive a entrambi trattamento o gruppo di confronto) è stato spesso presente negli studi riabilitativi. Inoltre, hanno sottolineato che a volte il campione viene selezionato in base a comorbilità, età, spasticità o dolore; invece, nella pratica clinica i pazienti sono spesso più anziani, e la prevalenza di comorbilità, dolore, spasticità e/o limitazioni della funzione articolare è superiore a quanto riportato negli studi analizzati. Pertanto, sono auspicabili criteri di inclusione che consentano di valutare gli effetti di un trattamento robotico su un campione più ampio di pazienti con ictus, con caratteristiche cliniche il più vicino possibile al contesto clinico del mondo reale.

Molti autori hanno evidenziato l'impatto sui costi e la maggiore sostenibilità della RT rispetto alla TC. Quest'ultimo richiede un rapporto di un terapista per un paziente, mentre la RT, dopo un'adeguata formazione del terapista, consente un rapporto di un terapista ogni tre o quattro pazienti, a seconda della tecnologia utilizzata.

La RT permette di valutare i miglioramenti dei pazienti anche dopo una singola seduta di trattamento, di monitorare costantemente il programma riabilitativo e quindi di definire al meglio le migliori strategie riabilitative. Infatti, grazie alla possibilità dei sistemi disponibili, è possibile personalizzare il trattamento in base alle caratteristiche cliniche dei pazienti. Ultimo ma non meno importante, i dispositivi robotici coinvolgono e motivano i pazienti, fornendo loro feedback visivi e uditivi attraverso programmi di realtà virtuale sotto forma di giochi. La formazione procede attraverso fasi sempre più difficili che possono essere collegate dai pazienti ai propri progressi. Questo diventa uno stimolo importante per aumentare la partecipazione attiva dei pazienti al programma riabilitativo.

Quasi tutti i lavori scientifici presenti in letteratura si sono concentrati sugli effetti dell'utilizzo di uno o, al massimo, due dispositivi robotici, rispetto ad un approccio convenzionale.

Tuttavia, anche se l'anatomia e la funzione motoria degli arti superiori, in particolare della mano, è estremamente complessa, tutti i dispositivi commerciali tranne pochissimi agiscono su un numero limitato di articolazioni e limitano lo spazio di lavoro su un piano. Al contrario, durante la terapia convenzionale l'intero arto superiore viene trattato di routine e viene normalmente esplorato lo spazio tridimensionale, in cui l'arto superiore deve normalmente muoversi per svolgere le attività quotidiane. Alla luce di quanto sopra, è molto difficile confrontare gli effetti degli approcci robotici e tradizionali.

Ciò comporta la necessità di un multi-set di robot e sistemi elettromeccanici, ognuno dei quali agisce su un'articolazione diversa e/o su un piano diverso, nella riabilitazione dell'arto superiore nei pazienti colpiti da ictus. Per quanto ne sappiamo, gli effetti di un approccio simile, ovvero l'uso di un multi-set di dispositivi robotici per ripristinare la funzione motoria in pazienti con ictus, non sono mai stati confrontati con quelli di un approccio convenzionale. Inoltre, gli effetti andrebbero idealmente esplorati su un ampio campione di soggetti rappresentativi della pratica clinica.

Ipotesi. La logica alla base dello studio è che un multi-set di dispositivi robotici utilizzati per trattare l'intero arto superiore può essere più efficace dei trattamenti convenzionali nel migliorare le prestazioni motorie dell'arto superiore, poiché aumentano il grado di motivazione e partecipazione tra i pazienti e forniscono un trattamento più intensivo, standardizzato e individualizzato.

Pertanto, i ricercatori desiderano verificare questa ipotesi su un ampio campione di soggetti, all'interno di uno studio multicentrico utilizzando lo stesso multi-set di dispositivi robotici e le stesse misure di esito, per ottenere prove scientifiche di migliore qualità rispetto a quelle attualmente disponibili in letteratura.

Obiettivo: valutare, utilizzando criteri basati sull'evidenza (RCT), l'efficacia di un programma riabilitativo mirato a tutte le articolazioni dell'arto superiore nei pazienti colpiti da ictus, utilizzando un multi-set di sistemi robotici e tecnologici, confrontandolo con quello di un approccio convenzionale .