Мультисегментарная роботизированная и технологическая реабилитация верхних конечностей при инсульте

Инсульт является первой причиной инвалидности в мире с очень высокими социальными последствиями. Восстановление является частичным у 85% выживших после инсульта, у 35% из которых сохраняется серьезная инвалидность. Увеличение продолжительности жизни приводит к росту заболеваемости инсультом и, следовательно, к увеличению числа людей, нуждающихся в программе реабилитации. Реабилитационные программы в основном сосредоточены на восстановлении ходьбы, при этом недостаточно внимания уделяется восстановлению верхних конечностей. От 30 до 60% пациентов, получающих традиционную терапию, имеют функциональные нарушения в паретичной руке, что приводит к нарушению повседневной активности.

Робот-опосредованная терапия (РТ) была предложена в литературе как жизнеспособный подход к реабилитации верхней конечности. Первый метаанализ 262 субъектов показал, что, когда продолжительность/интенсивность традиционной терапии (КТ) соответствует таковой при роботизированной терапии, между двумя группами не существует различий с точки зрения двигательного восстановления, повседневной активности, сила или двигательный контроль; вместо этого, когда RT добавляется к CT, можно наблюдать большую эффективность по сравнению с одним только обычным CT (5). Последующий метаанализ Mehrholz et al., включающий 19 испытаний (с участием 666 субъектов), показал, что ЛТ была более эффективной, чем другие вмешательства в улучшении повседневной активности пациентов (SMD 0,43, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,11 до 0,75, Р = 0,009, I2 = 67%). В той же выборке, стратифицированной по времени от начала заболевания, анализ подтвердил, что ЛТ была более эффективной в улучшении повседневной активности у 224 пациентов с острым и подострым течением (в течение 3 месяцев после начала инсульта) (СКО 0,64, 95% ДИ от 0,14 до 1,15, P = 0,01, I2 = 69%). Те же результаты не были подтверждены у 334 хронических больных (более 3 месяцев после инсульта) (SMD 0,85, 95% ДИ от -0,27 до 1,97, P = 0,14, I2 = 94%). Что касается других результатов, роботизированная терапия была более эффективной в улучшении функции верхних конечностей (SMD 0,45, 95% ДИ от 0,20 до 0,69, P = 0,0004, I2 = 45%), но не мышечной силы (SMD 0,48, 95% ДИ -0,06). до 1,03, Р = 0,08, I2 = 79%). Наконец, ЛТ хорошо переносилась пациентами, не было заметного увеличения числа выбывших из исследования, а серьезные побочные эффекты были редкими и не были связаны с роботизированным лечением (6).

В обновлении своего метаанализа, опубликованном в 2015 году, та же исследовательская группа подтвердила, что ЛТ более эффективна, чем другие методы лечения, в улучшении повседневной жизни (SMD 0,37, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,11 до 0,64, P = 0,005). , I² = 62%), двигательная функция (SMD 0,35, 95% ДИ от 0,18 до 0,51, P < 0,0001, I² = 36%) и сила (SMD 0,36, 95% ДИ от 0,01 до 0,70, P = 0,04, I² = 72% ) верхней конечности. ЛТ хорошо переносилась пациентами, не было заметного увеличения числа выбывших (RD 0,00, 95% ДИ от -0,02 до 0,03, P = 0,84, I² = 0%), а серьезные нежелательные явления были редкими и не были связаны с лечением. роботизированное лечение. Однако авторы пришли к выводу, что качество доказательств было низким, подчеркнув необходимость более тщательных исследований.

Следует отметить, что авторы обзора подчеркнули тот факт, что рассматриваемые исследования были неоднородными с точки зрения дизайна исследований (две группы, четыре группы, параллельные группы или перекрестные, продолжительность наблюдения и критерии отбора), устройства, используемые для терапевтического лечения, характеристики пациентов (время от начала заболевания), методологические протоколы (методы рандомизации, ослепление экспертов по оценке исходов в отношении распределения по группам, наличие или отсутствие намерения лечить анализ).

Однако авторы подчеркивали, что такие ограничения, как невозможность ослепления терапевта и участников, т. е. так называемая контаминация (оказание вмешательства контрольной группе), и совместное вмешательство (когда один и тот же терапевт лечение или группа сравнения) часто присутствовал в реабилитационных исследованиях. Более того, они указали, что иногда образец отбирается в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста, спастичности или боли; вместо этого в клинической практике пациенты часто старше, а распространенность сопутствующих заболеваний, боли, спастичности и/или ограничений суставной функции выше, чем сообщалось в проанализированных исследованиях. Поэтому желательны критерии включения, которые позволяют оценить влияние роботизированного лечения на большую выборку пациентов с инсультом, с клиническими характеристиками, максимально приближенными к реальным клиническим условиям.

Многие авторы подчеркивают влияние на затраты и большую устойчивость RT по сравнению с CT. Последний требует соотношения один терапевт на одного пациента, в то время как РТ, после соответствующей подготовки терапевта, допускает соотношение один терапевт на каждых трех или четырех пациентов, в зависимости от используемой технологии.

RT позволяет оценивать улучшения пациентов даже после одного сеанса лечения, постоянно контролировать программу реабилитации и, следовательно, лучше определять лучшие стратегии реабилитации. На самом деле, благодаря возможностям доступных систем, можно настроить лечение на основе клинических характеристик пациентов. И последнее, но не менее важное: роботизированные устройства привлекают и мотивируют пациентов, предоставляя им визуальную и слуховую обратную связь с помощью программ виртуальной реальности в форме игр. Обучение проходит через все более сложные этапы, которые пациенты могут связать со своим собственным прогрессом. Это становится важным стимулом для повышения активности пациентов в реабилитационной программе.

Почти все научные статьи в литературе были сосредоточены на эффектах использования одного или, самое большее, двух роботизированных устройств по сравнению с обычным подходом.

Однако, несмотря на то, что анатомия и двигательная функция верхних конечностей, особенно кисти, чрезвычайно сложны, все коммерческие устройства, за исключением очень немногих, воздействуют на ограниченное количество суставов и ограничивают рабочее пространство на плоскости. Напротив, во время традиционной терапии рутинно лечится вся верхняя конечность и обычно исследуется трехмерное пространство, в котором обычно требуется движение верхней конечности для выполнения повседневных действий. В свете вышеизложенного очень сложно сравнивать эффекты роботизированного и традиционного подходов.

Это приводит к необходимости создания нескольких наборов роботов и электромеханических систем, каждая из которых воздействует на разные суставы и/или в разных плоскостях, при реабилитации верхних конечностей у пациентов, перенесших инсульт. Насколько нам известно, эффекты подобного подхода, то есть использования нескольких наборов роботизированных устройств для восстановления двигательной функции у пациентов с инсультом, никогда не сравнивались с эффектами традиционного подхода. Кроме того, в идеале эффекты следует исследовать на большой выборке субъектов, репрезентативных для клинической практики.

Гипотеза. Обоснование исследования заключается в том, что несколько наборов роботизированных устройств, используемых для лечения всей верхней конечности, могут быть более эффективными, чем традиционные методы лечения, для улучшения двигательной активности верхних конечностей, поскольку они повышают степень мотивации и участия среди пациентов и обеспечивают более интенсивное, стандартизированное и индивидуализированное лечение.

Поэтому исследователи хотят проверить эту гипотезу на большой выборке субъектов в рамках многоцентрового исследования с использованием одного и того же мультинабора роботизированных устройств и одних и тех же показателей результатов, чтобы получить научные данные более высокого качества, чем те, которые доступны в настоящее время в литературе.

Цель: оценить с использованием критериев доказательной медицины (РКИ) эффективность программы реабилитации, направленной на все суставы верхних конечностей у пациентов с инсультом, с использованием нескольких наборов роботизированных и технологических систем, сравнив ее с эффективностью традиционного подхода. .