Wielosegmentowa robotyczna i technologiczna rehabilitacja kończyny górnej w udarze mózgu

Udar mózgu jest pierwszą przyczyną niepełnosprawności na świecie, mającą bardzo duże skutki społeczne. Powrót do zdrowia jest częściowy u 85% osób, które przeżyły udar, z których 35% ma utrzymującą się poważną niepełnosprawność. Wydłużenie życia prowadzi do wzrostu zachorowalności na udar mózgu, a co za tym idzie do wzrostu liczby osób wymagających programu rehabilitacji. Programy rehabilitacyjne koncentrują się głównie na regeneracji chodu, nie poświęcając wystarczającej uwagi regeneracji kończyn górnych. U 30 do 60% pacjentów leczonych konwencjonalną terapią występują deficyty czynnościowe ramienia niedowładnego, powodujące upośledzenie czynności życia codziennego.

Terapia za pośrednictwem robota (RT) została zaproponowana w literaturze jako realne podejście do rehabilitacji kończyny górnej. Pierwsza metaanaliza 262 pacjentów wykazała, że ​​kiedy czas trwania/intensywność terapii konwencjonalnej (CT) jest dopasowany do terapii wspomaganej robotem, nie ma różnicy między tymi dwiema grupami pod względem regeneracji motorycznej, czynności życia codziennego, kontrola siły lub motoryki; zamiast tego, gdy RT dodaje się do CT, można zaobserwować większą skuteczność w porównaniu z samą zwykłą CT (5). Kolejna metaanaliza przeprowadzona przez Mehrholza i wsp., obejmująca 19 badań (obejmujących 666 osób), wykazała, że ​​RT była skuteczniejsza niż inne interwencje w poprawie codziennych czynności pacjentów (SMD 0,43, 95% przedział ufności (CI) 0,11 do 0,75, P = 0,009, I2 = 67%). W tej samej grupie, stratyfikowanej według czasu od początku choroby, analiza potwierdziła, że ​​RT była bardziej skuteczna w poprawie codziennych czynności u 224 pacjentów z ostrym i podostrym stanem (w ciągu 3 miesięcy od wystąpienia udaru) (SMD 0,64, 95% CI 0,14 do 1,15, P=0,01, I2=69%). Te same wyniki nie zostały potwierdzone u 334 pacjentów przewlekle chorych (ponad 3 miesiące po udarze) (SMD 0,85, 95% CI -0,27 do 1,97, p=0,14, I2=94%). Jeśli chodzi o inne wyniki, terapia robotyczna była bardziej skuteczna w poprawie funkcji kończyny górnej (SMD 0,45, 95% CI 0,20 do 0,69, P = 0,0004, I2 = 45%), ale nie siły mięśniowej (SMD 0,48, 95% CI -0,06 do 1,03, P = 0,08, I2 = 79%). Wreszcie, RT była dobrze akceptowana przez pacjentów, nie było wyraźnego wzrostu liczby rezygnacji, a poważne zdarzenia niepożądane były rzadkie i niezwiązane z leczeniem robotem (6).

W aktualizacji swojej metaanalizy, opublikowanej w 2015 roku, ten sam zespół badawczy potwierdził, że RT była skuteczniejsza niż inne terapie w poprawie codziennych czynności (SMD 0,37, 95% przedział ufności (CI) 0,11 do 0,64, p = 0,005 , I² = 62%), funkcja motoryczna (SMD 0,35, 95% CI 0,18 do 0,51, P < 0,0001, I² = 36%) i siła (SMD 0,36, 95% CI 0,01 do 0,70, P = 0,04, I² = 72% ) kończyny górnej. RT była dobrze akceptowana przez pacjentów, nie odnotowano znaczącego wzrostu liczby rezygnacji (RD 0,00, 95% CI -0,02 do 0,03, P = 0,84, I² = 0%), a poważne zdarzenia niepożądane były rzadkie i niezwiązane z zabieg zrobotyzowany. Jednak autorzy doszli do wniosku, że jakość danych naukowych była niska, co podkreśla potrzebę bardziej rygorystycznych badań.

Należy zauważyć, że autorzy przeglądu zwrócili uwagę na fakt, że recenzowane badania były heterogeniczne pod względem projektu badania (dwie grupy, cztery grupy, grupy równoległe lub krzyżowe, czas trwania obserwacji i kryteria wyboru), urządzeń stosowanych w leczeniu terapeutycznym, charakterystyki pacjentów (czas od początku choroby), protokołów metodologicznych (metody randomizacji, ślepoty osób oceniających wynik na przydział do grupy oraz obecności lub braku zamiaru leczenia analiza).

Autorzy podkreślili jednak, że ograniczenia, takie jak brak możliwości zaślepienia terapeuty i uczestników, czyli tzw. kontaminacja (udzielenie interwencji grupie kontrolnej) oraz współinterwencja (gdy ten sam terapeuta nieumyślnie sprawuje dodatkową opiekę albo grupa leczona lub grupa porównawcza) była często obecna w badaniach rehabilitacyjnych. Ponadto zwrócili uwagę, że czasami próba jest dobierana pod kątem chorób współistniejących, wieku, spastyczności lub bólu; zamiast tego w praktyce klinicznej pacjenci są często starsi, a częstość występowania chorób współistniejących, bólu, spastyczności i/lub ograniczeń funkcji stawowych jest wyższa niż zgłaszana w analizowanych badaniach. Dlatego pożądane są kryteria włączenia, które pozwolą na ocenę efektów leczenia zrobotyzowanego na większej próbie pacjentów z udarem, o charakterystyce klinicznej jak najbardziej zbliżonej do rzeczywistych warunków klinicznych.

Wielu autorów podkreślało wpływ na koszty i większą trwałość RT w porównaniu z CT. Ta ostatnia wymaga stosunku jednego terapeuty na jednego pacjenta, podczas gdy RT, po odpowiednim przeszkoleniu terapeuty, dopuszcza stosunek jednego terapeuty na trzech lub czterech pacjentów, w zależności od zastosowanej technologii.

RT pozwala ocenić poprawę stanu pacjentów już po jednej sesji zabiegowej, stale monitorować program rehabilitacji, a tym samym lepiej określać najlepsze strategie rehabilitacyjne. W rzeczywistości, dzięki możliwości dostępnych systemów, możliwe jest dostosowanie leczenia w oparciu o charakterystykę kliniczną pacjenta. Wreszcie, zrobotyzowane urządzenia angażują i motywują pacjentów, zapewniając im wizualną i słuchową informację zwrotną za pośrednictwem programów wirtualnej rzeczywistości w formie gier. Szkolenie przebiega przez coraz trudniejsze etapy, które pacjenci mogą powiązać z własnymi postępami. Staje się to ważnym bodźcem do zwiększenia aktywnego udziału pacjentów w programie rehabilitacji.

Prawie wszystkie prace naukowe w literaturze koncentrowały się na skutkach użycia jednego lub co najwyżej dwóch urządzeń robotycznych w porównaniu z podejściem konwencjonalnym.

Jednak mimo że anatomia i funkcje motoryczne kończyn górnych, zwłaszcza dłoni, są niezwykle złożone, wszystkie dostępne na rynku urządzenia, z wyjątkiem nielicznych, działają na ograniczoną liczbę stawów i ograniczają przestrzeń roboczą w samolocie. Z kolei podczas terapii konwencjonalnej rutynowo leczona jest cała kończyna górna i badana jest trójwymiarowa przestrzeń, w której kończyna górna jest normalnie zobowiązana do poruszania się w celu wykonywania codziennych czynności. W świetle powyższego bardzo trudno jest porównać efekty podejścia robotycznego i tradycyjnego.

Powoduje to zapotrzebowanie na wielozestaw robotów i systemów elektromechanicznych, z których każdy działa na inny staw i/lub na innej płaszczyźnie, w rehabilitacji kończyny górnej u pacjentów po udarze mózgu. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nigdy nie porównywano efektów podobnego podejścia, tj. zastosowania wielu zestawów robotów do przywrócenia funkcji motorycznych u pacjentów po udarze mózgu, z efektami podejścia konwencjonalnego. Co więcej, efekty powinny być najlepiej zbadane na dużej próbie pacjentów reprezentatywnej dla praktyki klinicznej.

Hipoteza. Uzasadnieniem badania jest to, że wielozestaw urządzeń zrobotyzowanych stosowanych w leczeniu całej kończyny górnej może być skuteczniejszy niż konwencjonalne terapie w poprawie motoryki kończyny górnej, ponieważ podnosi stopień motywacji i uczestnictwa wśród pacjentów oraz zapewnia bardziej intensywne, wystandaryzowane i zindywidualizowane leczenie.

Dlatego badacze chcą zweryfikować tę hipotezę na dużej próbie pacjentów, w ramach wieloośrodkowego badania z użyciem tego samego zestawu urządzeń robotycznych i tych samych wskaźników wyników, aby uzyskać dowody naukowe lepszej jakości niż te dostępne obecnie w literaturze.

Cel: ocena, przy użyciu kryteriów opartych na dowodach (RCT), skuteczności programu rehabilitacji ukierunkowanego na wszystkie stawy kończyn górnych u pacjentów po udarze mózgu, przy użyciu wielu zestawów systemów robotycznych i technologicznych, poprzez porównanie go z podejściem konwencjonalnym .