Vícesegmentová robotická a technologická rehabilitace horních končetin u cévní mozkové příhody

Cévní mozková příhoda je první příčinou invalidity na světě s velmi vysokým sociálním dopadem. U 85 % pacientů po cévní mozkové příhodě je zotavení částečné, z nichž 35 % má přetrvávající vážné postižení. Prodlužování délky života vede k nárůstu výskytu cévní mozkové příhody, a tím i ke zvýšení počtu lidí vyžadujících rehabilitační program. Rehabilitační programy jsou zaměřeny především na rekonvalescenci při chůzi, přičemž regeneraci horních končetin není věnována dostatečná pozornost. 30 až 60 % pacientů léčených konvenční terapií má funkční deficity paretické paže, což má za následek narušení aktivit každodenního života.

Roboticky zprostředkovaná terapie (RT) byla v literatuře navržena jako životaschopný přístup k rehabilitaci horní končetiny. První metaanalýza 262 subjektů ukázala, že když se doba/intenzita konvenční terapie (CT) shoduje s dobou/intenzitou roboticky asistované terapie, neexistuje mezi těmito dvěma skupinami žádný rozdíl, pokud jde o motorické zotavení, aktivity každodenního života, kontrola síly nebo motoru; místo toho, když se k CT přidá RT, lze pozorovat větší účinnost ve srovnání se samotným běžným CT [5]. Následná metaanalýza provedená Mehrholzem et al., zahrnující 19 studií (zahrnujících 666 subjektů), ukázala, že RT byla účinnější než jiné intervence při zlepšování aktivit pacientů v každodenním životě (SMD 0,43, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,11 až 0,75, P = 0,009, I2 = 67 %). Ve stejném vzorku, stratifikovaném podle času od začátku onemocnění, analýza potvrdila, že RT byla účinnější ve zlepšení aktivit každodenního života u 224 akutních a subakutních pacientů (do 3 měsíců od začátku mrtvice) (SMD 0,64, 95 % CI 0,14 až 1,15, P = 0,01, I2 = 69 %). Stejné nálezy nebyly potvrzeny u 334 chronických pacientů (více než 3 měsíce po cévní mozkové příhodě) (SMD 0,85, 95% CI -0,27 až 1,97, P=0,14, I2 =94 %). Pokud jde o ostatní výsledky, robotická terapie byla účinnější ve zlepšení funkce horních končetin (SMD 0,45, 95% CI 0,20 až 0,69, P = 0,0004, I2 = 45 %), ale nikoli svalové síly (SMD 0,48, 95% CI -0,06 až 1,03, P = 0,08, I2 = 79 %). A konečně, RT byla pacienty dobře přijímána, nedošlo k žádnému výraznému nárůstu počtu předčasných odchodů a závažné nežádoucí příhody byly vzácné a nesouvisely s robotickou léčbou (6).

V aktualizaci své metaanalýzy zveřejněné v roce 2015 stejný výzkumný tým potvrdil, že RT byla účinnější než jiné terapie při zlepšování aktivit každodenního života (SMD 0,37, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,11 až 0,64, P = 0,005 , I² = 62 %), funkce motoru (SMD 0,35, 95 % CI 0,18 až 0,51, P < 0,0001, I² = 36 %) a síla (SMD 0,36, 95 % CI 0,01 až 0,70, P = 0,074 %, I² = 2 ) horní končetiny. RT byla pacienty dobře přijímána, nedošlo k žádnému výraznému zvýšení počtu předčasných odchodů (RD 0,00, 95% CI -0,02 až 0,03, P = 0,84, I2 = 0 %) a závažné nežádoucí účinky byly vzácné a nesouvisely s robotické ošetření. Autoři však došli k závěru, že kvalita důkazů byla nízká, což zdůraznilo potřebu důslednějších studií.

Je třeba poznamenat, že autoři přehledu zdůraznili skutečnost, že hodnocené studie byly heterogenní, pokud jde o design studie (dvě ramena, čtyři ramena, paralelní skupiny nebo cross-over, délka sledování a výběrová kritéria). zařízení používaná pro terapeutickou léčbu, charakteristiky pacientů (doba od začátku onemocnění), metodologické protokoly (metody randomizace, slepota hodnotitelů výsledků k rozdělení do skupin a přítomnost nebo nepřítomnost úmyslu léčit analýza).

Autoři však zdůraznili, že omezení, jako je nemožnost oslepnutí terapeuta a účastníků, tedy tzv. kontaminace (poskytnutí intervence kontrolní skupině), a kointervence (kdy stejný terapeut neúmyslně poskytne dodatečnou péči buď léčebná nebo srovnávací skupina) byl často přítomen v rehabilitačních studiích. Navíc poukázali na to, že někdy je vzorek vybírán podle komorbidit, věku, spasticity nebo bolesti; místo toho jsou v klinické praxi pacienti často starší a prevalence komorbidity, bolesti, spasticity a/nebo omezení artikulární funkce je vyšší, než je uvedeno v analyzovaných studiích. Proto jsou žádoucí kritéria pro zařazení, která umožní vyhodnotit účinky robotické léčby na větším vzorku pacientů s cévní mozkovou příhodou, s klinickými charakteristikami co nejblíže klinickému prostředí v reálném světě.

Mnoho autorů zdůraznilo dopad na náklady a větší udržitelnost RT ve srovnání s CT. Ten vyžaduje poměr jednoho terapeuta k jednomu pacientovi, zatímco RT po adekvátním zaškolení terapeuta umožňuje poměr jednoho terapeuta na každé tři nebo čtyři pacienty v závislosti na použité technologii.

RT umožňuje zhodnotit zlepšení pacientů již po jediném léčebném sezení, neustále sledovat rehabilitační program a tím lépe definovat nejlepší rehabilitační strategie. Ve skutečnosti je díky možnosti dostupných systémů možné přizpůsobit léčbu na základě klinických charakteristik pacientů. V neposlední řadě robotická zařízení zapojují a motivují pacienty, kterým poskytují vizuální a sluchovou zpětnou vazbu prostřednictvím programů virtuální reality ve formě her. Trénink postupuje stále obtížnějšími fázemi, které mohou pacienti spojit se svým vlastním pokrokem. To se stává důležitým stimulem pro zvýšení aktivní účasti pacientů na rehabilitačním programu.

Téměř všechny vědecké práce v literatuře se zaměřovaly na účinky použití jednoho nebo maximálně dvou robotických zařízení ve srovnání s konvenčním přístupem.

I když je však anatomie a motorická funkce horních končetin, zejména ruky, extrémně složitá, všechna komerční zařízení až na velmi málo působí na omezený počet kloubů a omezují pracovní prostor v rovině. Naproti tomu během konvenční terapie je rutinně léčena celá horní končetina a běžně se zkoumá trojrozměrný prostor, ve kterém se horní končetina normálně pohybuje, aby mohla vykonávat každodenní činnosti. Ve světle výše uvedeného je velmi obtížné porovnávat efekty robotického a tradičního přístupu.

To vede k potřebě mnoha sad robotů a elektromechanických systémů, z nichž každý působí na jiný kloub a/nebo na jinou rovinu, při rehabilitaci horních končetin u pacientů po cévní mozkové příhodě. Pokud je nám známo, účinky podobného přístupu, tj. použití mnoha sad robotických zařízení k obnovení motorických funkcí u pacientů s mrtvicí, nebyly nikdy srovnávány s účinky konvenčního přístupu. Kromě toho by účinky měly být v ideálním případě prozkoumány na velkém vzorku subjektů, které jsou reprezentativní pro klinickou praxi.

Hypotéza. Zdůvodnění studie spočívá v tom, že vícesada robotických zařízení používaných k léčbě celé horní končetiny může být při zlepšování motorické výkonnosti horní končetiny účinnější než konvenční léčba, protože zvyšuje míru motivace a participace mezi pacienty a poskytuje intenzivnější, standardizované a individualizované ošetření.

Vyšetřovatelé si proto přejí ověřit tuto hypotézu na velkém vzorku subjektů v rámci multicentrické studie za použití stejné vícenásobné sady robotických zařízení a stejných výsledků, aby získali kvalitnější vědecké důkazy, než jaké jsou v současnosti dostupné v literatuře.

Cíl: pomocí kritérií založených na důkazech (RCT) zhodnotit účinnost rehabilitačního programu zaměřeného na všechny klouby horních končetin u pacientů po cévní mozkové příhodě, za použití velkého množství robotických a technologických systémů, srovnáním s konvenčním přístupem .