Reabilitação Robótica Multissegmentar e Tecnológica do Membro Superior no Acidente Vascular Encefálico

O AVC é a primeira causa de incapacidade no mundo, com um impacto social muito elevado. A recuperação é parcial em 85% dos sobreviventes de AVC, 35% dos quais apresentam uma incapacidade grave persistente. O aumento da expectativa de vida está levando a um aumento na incidência de AVC e, portanto, a um aumento no número de pessoas que necessitam de um programa de reabilitação. Os programas de reabilitação concentram-se principalmente na recuperação da marcha, com atenção insuficiente à recuperação dos membros superiores. Trinta a 60% dos pacientes tratados com terapia convencional apresentam déficits funcionais do braço parético, resultando em comprometimento das atividades de vida diária.

A terapia mediada por robô (TR) tem sido proposta na literatura como uma abordagem viável para a reabilitação do membro superior. Uma primeira meta-análise de 262 indivíduos mostrou que quando a duração/intensidade da terapia convencional (TC) é combinada com a da terapia assistida por robô, não existe diferença entre os dois grupos em termos de recuperação motora, atividades da vida diária, força ou controle motor; ao contrário, quando a RT é somada à TC, observa-se maior efetividade, quando comparada à TC regular isoladamente (5). Uma meta-análise subsequente de Mehrholz et al., incluindo 19 ensaios (envolvendo 666 indivíduos), mostrou que a RT foi mais eficaz do que outras intervenções na melhoria das atividades diárias dos pacientes (SMD 0,43, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,11 a 0,75, P = 0,009, I2 = 67%). Na mesma amostra, estratificada por tempo desde o início da doença, a análise confirmou que a RT foi mais eficaz na melhoria das atividades da vida diária nos 224 pacientes agudos e subagudos (dentro de 3 meses do início do AVC) (SMD 0,64, 95% IC 0,14 a 1,15, P=0,01, I2 =69%). Os mesmos achados não foram confirmados em 334 pacientes crônicos (mais de 3 meses após o AVC) (SMD 0,85, IC 95% -0,27 a 1,97, P=0,14, I2 =94%). Quanto aos outros resultados, a terapia robótica foi mais eficaz em melhorar a função da extremidade superior (SMD 0,45, 95% CI 0,20 a 0,69, P = 0,0004, I2 = 45%), mas não a força muscular (SMD 0,48, 95% CI -0,06 para 1,03, P = 0,08, I2 = 79%). Por fim, a RT foi bem aceita pelos pacientes, não houve aumento acentuado no número de desistências e eventos adversos graves foram raros e não relacionados ao tratamento robótico (6).

Em uma atualização de sua meta-análise, publicada em 2015, a mesma equipe de pesquisa confirmou que a RT foi mais eficaz do que outras terapias na melhora das atividades da vida diária (SMD 0,37, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,11 a 0,64, P = 0,005 , I² = 62%), função motora (SMD 0,35, 95% CI 0,18 a 0,51, P < 0,0001, I² = 36%) e força (SMD 0,36, 95% CI 0,01 a 0,70, P = 0,04, I² = 72% ) do membro superior. A RT foi bem aceita pelos pacientes, não houve aumento acentuado no número de abandonos (RD 0,00, IC 95% -0,02 a 0,03, P = 0,84, I² = 0%) e eventos adversos graves foram raros e não relacionados a o tratamento robótico. No entanto, os autores concluíram que a qualidade da evidência era baixa, destacando a necessidade de estudos mais rigorosos.

Deve-se notar que os autores da revisão destacaram o fato de que os estudos revisados ​​eram heterogêneos em termos de desenho do estudo (dois braços, quatro braços, grupos paralelos ou cruzados, duração do acompanhamento e critérios de seleção), do dispositivos utilizados para o tratamento terapêutico, das características dos pacientes (tempo desde o início da doença), dos protocolos metodológicos (métodos de randomização, da cegueira dos avaliadores de resultados para a alocação dos grupos e da presença ou ausência de intenção de tratar análise).

No entanto, os autores enfatizaram que limitações como a incapacidade de cegar o terapeuta e os participantes, ou seja, a chamada contaminação (fornecimento da intervenção ao grupo controle) e a cointervenção (quando o mesmo terapeuta involuntariamente fornece cuidados adicionais a um ou outro tratamento ou grupo de comparação) tem estado frequentemente presente em estudos de reabilitação. Além disso, apontaram que às vezes a amostra é selecionada de acordo com comorbidades, idade, espasticidade ou dor; ao contrário, na prática clínica os pacientes costumam ser mais velhos, e a prevalência de comorbidade, dor, espasticidade e/ou limitação da função articular é maior do que a relatada nos estudos analisados. Portanto, critérios de inclusão que permitam avaliar os efeitos de um tratamento robótico em uma amostra maior de pacientes com AVC, com características clínicas o mais próximas possível do cenário clínico do mundo real, são desejáveis.

Muitos autores têm destacado o impacto nos custos e a maior sustentabilidade do TR quando comparado ao CT. Este último requer uma proporção de um terapeuta para um paciente, enquanto o RT, após treinamento adequado do terapeuta, permite uma proporção de um terapeuta para cada três ou quatro pacientes, dependendo da tecnologia utilizada.

A RT permite avaliar a melhora do paciente mesmo após uma única sessão de tratamento, monitorar constantemente o programa de reabilitação e, assim, definir melhor as melhores estratégias de reabilitação. De fato, graças à possibilidade dos sistemas disponíveis, é possível personalizar o tratamento com base nas características clínicas dos pacientes. Por último, mas não menos importante, os dispositivos robóticos envolvem e motivam os pacientes, fornecendo-lhes feedback visual e auditivo por meio de programas de realidade virtual na forma de jogos. O treinamento progride por etapas cada vez mais difíceis que podem ser vinculadas pelos pacientes ao seu próprio progresso. Isso se torna um estímulo importante para aumentar a participação ativa dos pacientes no programa de reabilitação.

Quase todos os trabalhos científicos na literatura têm focado nos efeitos do uso de um ou, no máximo, dois dispositivos robóticos, em comparação com uma abordagem convencional.

No entanto, embora a anatomia e a função motora dos membros superiores, especialmente da mão, sejam extremamente complexas, todos, exceto alguns poucos dispositivos comerciais, atuam em um número limitado de articulações e limitam o espaço de trabalho em um plano. Em contraste, durante a terapia convencional, todo o membro superior é rotineiramente tratado e o espaço tridimensional, no qual o membro superior normalmente precisa se mover para realizar as atividades diárias, normalmente é explorado. À luz do exposto, é muito difícil comparar os efeitos das abordagens robótica e tradicional.

Isso resulta na necessidade de um conjunto múltiplo de robôs e sistemas eletromecânicos, cada um dos quais atuando em uma articulação diferente e/ou em um plano diferente, na reabilitação do membro superior em pacientes com AVC. Até onde sabemos, os efeitos de uma abordagem semelhante, ou seja, o uso de um conjunto múltiplo de dispositivos robóticos para restaurar a função motora em pacientes com AVC, nunca foram comparados aos de uma abordagem convencional. Além disso, os efeitos devem, idealmente, ser explorados em uma grande amostra de indivíduos representativos da prática clínica.

Hipótese. A lógica por trás do estudo é que um conjunto múltiplo de dispositivos robóticos usados ​​para tratar todo o membro superior pode ser mais eficaz do que os tratamentos convencionais para melhorar o desempenho motor do membro superior, uma vez que aumentam o grau de motivação e participação entre os pacientes e fornecem uma tratamento mais intensivo, padronizado e individualizado.

Portanto, os investigadores desejam verificar essa hipótese em uma grande amostra de indivíduos, dentro de um estudo multicêntrico usando o mesmo multiconjunto de dispositivos robóticos e as mesmas medidas de resultados, para obter evidências científicas de melhor qualidade do que as atualmente disponíveis na literatura.

Objetivo: avaliar, usando critérios baseados em evidências (RCT), a eficácia de um programa de reabilitação direcionado a todas as articulações do membro superior em pacientes com AVC, usando um conjunto múltiplo de sistemas robóticos e tecnológicos, comparando-o com a abordagem convencional .