Multisegmentell robotisk och teknisk rehabilitering av övre extremiteterna vid stroke

Stroke är den första orsaken till funktionshinder i världen, med en mycket hög social påverkan. Återhämtningen är partiell hos 85 % av de som överlever stroke, av vilka 35 % har en bestående allvarlig funktionsnedsättning. Den ökade livslängden leder till en ökning av incidensen av stroke, och därför till en ökning av antalet personer som behöver ett rehabiliteringsprogram. Rehabiliteringsprogram är huvudsakligen inriktade på återhämtning från gång, med otillräcklig uppmärksamhet åt återhämtning av de övre extremiteterna. Trettio till 60 % av patienterna som behandlas med konventionell terapi uppvisar funktionella brister i den paretiska armen, vilket resulterar i en försämring av aktiviteter i det dagliga livet.

Robotmedierad terapi (RT) har föreslagits i litteraturen som ett hållbart tillvägagångssätt för rehabilitering av den övre extremiteten. En första metaanalys av 262 försökspersoner visade att när varaktigheten/intensiteten av konventionell terapi (CT) matchas med den för robotassisterad terapi, finns det ingen skillnad mellan de två grupperna när det gäller motorisk återhämtning, aktiviteter i det dagliga livet, styrka eller motorisk kontroll; istället, när RT läggs till CT, kan en större effektivitet observeras, jämfört med vanlig CT enbart (5). En efterföljande metaanalys av Mehrholz et al., inklusive 19 studier (med 666 försökspersoner), visade att RT var effektivare än andra interventioner för att förbättra patienternas dagliga aktiviteter (SMD 0,43, 95 % konfidensintervall (CI) 0,11 till 0,75, P = 0,009, I2 = 67 %). I samma prov, stratifierat efter tid sedan sjukdomsdebut, bekräftade analysen att RT var effektivare för att förbättra aktiviteterna i det dagliga livet hos de 224 akuta och subakuta patienterna (inom 3 månader efter strokedebut) (SMD 0,64, 95 % Cl 0,14 till 1,15, P=0,01, I2 =69 %). Samma fynd bekräftades inte hos 334 kroniska patienter (mer än 3 månader efter stroke) (SMD 0,85, 95 % KI -0,27 till 1,97, P=0,14, I2 =94%). När det gäller övriga utfall var robotterapi effektivare för att förbättra funktionen av övre extremiteter (SMD 0,45, 95 % CI 0,20 till 0,69, P = 0,0004, I2 = 45 %), men inte muskelstyrka (SMD 0,48, 95 % CI -0,06) till 1,03, P = 0,08, I2 = 79 %). Slutligen accepterades RT väl av patienterna, det fanns ingen markant ökning av antalet avhopp och allvarliga biverkningar var sällsynta och inte relaterade till robotbehandlingen (6).

I en uppdatering av deras metaanalys, publicerad 2015, bekräftade samma forskargrupp att RT var effektivare än andra terapier för att förbättra aktiviteter i det dagliga livet (SMD 0,37, 95 % konfidensintervall (CI) 0,11 till 0,64, P = 0,005 , I² = 62 %), motorfunktion (SMD 0,35, 95 % KI 0,18 till 0,51, P < 0,0001, I² = 36 %) och styrka (SMD 0,36, 95 % KI 0,01 till 0,70, P = 0,04, % I² = 7 ) av den övre extremiteten. RT accepterades väl av patienterna, det fanns ingen markant ökning av antalet avhopp (RD 0,00, 95 % KI -0,02 till 0,03, P = 0,84, I² = 0%) och allvarliga biverkningar var sällsynta och inte relaterade till robotbehandlingen. Författarna drog dock slutsatsen att beviskvaliteten var låg, vilket framhävde behovet av mer rigorösa studier.

Det bör noteras att författarna till översikten lyfte fram det faktum att de granskade studierna var heterogena när det gäller studiedesign (två armar, fyra armar, parallella grupper eller korsning, varaktighet för uppföljning och urvalskriterier), av anordningar som används för den terapeutiska behandlingen, av patienternas egenskaper (tid sedan sjukdomsdebut), av de metodologiska protokollen (metoder för randomisering, av blindhet hos resultatbedömarna för grupptilldelning och av närvaron eller frånvaron av en avsikt att behandla analys).

Författarna betonade dock att begränsningar som oförmågan att blinda terapeuten och deltagarna, det vill säga den så kallade kontamineringen (tillhandahållande av interventionen till kontrollgruppen), och samintervention (när samma terapeut oavsiktligt ger ytterligare vård till antingen behandlings- eller jämförelsegrupp) har ofta förekommit i rehabiliteringsstudier. Dessutom påpekade de att provet ibland väljs ut efter komorbiditeter, ålder, spasticitet eller smärta; istället är patienterna i klinisk praxis ofta äldre och förekomsten av samsjuklighet, smärta, spasticitet och/eller begränsningar av artikulär funktion är högre än vad som rapporterats i de analyserade studierna. Därför är inklusionskriterier som gör att effekterna av en robotbehandling kan utvärderas på ett större urval av patienter med stroke, med kliniska egenskaper så nära den verkliga kliniska miljön som möjligt, önskvärda.

Många författare har lyft fram effekterna på kostnaderna och den större hållbarheten hos RT jämfört med CT. Det senare kräver ett förhållande på en terapeut till en patient, medan RT, efter adekvat utbildning av terapeuten, tillåter ett förhållande på en terapeut till var tredje eller fjärde patient, beroende på vilken teknik som används.

RT gör att patienternas förbättringar kan bedömas även efter en enda behandlingssession, för att ständigt övervaka rehabiliteringsprogrammet och därför bättre definiera de bästa rehabiliteringsstrategierna. Faktum är att tack vare möjligheten till tillgängliga system är det möjligt att skräddarsy behandlingen utifrån patienternas kliniska egenskaper. Sist men inte minst involverar och motiverar robotenheter patienter och ger dem visuell och auditiv feedback genom virtuell verklighetsprogram i form av spel. Träningen fortskrider genom allt svårare stadier som kan kopplas av patienter till sina egna framsteg. Detta blir en viktig stimulans för att öka patienternas aktiva deltagande i rehabiliteringsprogrammet.

Nästan alla vetenskapliga artiklar i litteraturen har fokuserat på effekterna av användningen av en eller högst två robotenheter, jämfört med ett konventionellt tillvägagångssätt.

Men även om anatomin och den motoriska funktionen hos de övre extremiteterna, särskilt handen, är extremt komplex, verkar alla utom ett fåtal kommersiella enheter på ett begränsat antal leder och begränsar arbetsytan på ett plan. Däremot under konventionell terapi behandlas hela den övre extremiteten rutinmässigt och det tredimensionella utrymmet, i vilket den övre extremiteten normalt måste röra sig för att utföra dagliga aktiviteter, utforskas normalt. Mot bakgrund av ovanstående är det mycket svårt att jämföra effekterna av robotar och traditionella tillvägagångssätt.

Detta resulterar i behovet av en multi-uppsättning av robotar och elektromekaniska system, som var och en verkar på en annan led och/eller på ett annat plan, vid rehabilitering av övre extremiteterna hos strokepatienter. Så vitt vi vet har effekterna av ett liknande tillvägagångssätt, d.v.s. användningen av en multi-uppsättning robotenheter för att återställa motorisk funktion hos patienter med stroke, aldrig jämförts med effekterna av ett konventionellt tillvägagångssätt. Dessutom bör effekterna idealiskt utforskas på ett stort urval av ämnen som är representativa för klinisk praxis.

Hypotes. Grunden bakom studien är att en multi-uppsättning av robotenheter som används för att behandla hela den övre extremiteten kan vara effektivare än konventionella behandlingar för att förbättra den motoriska prestandan i de övre extremiteterna, eftersom de ökar graden av motivation och delaktighet bland patienter, och ger en mer intensiv, standardiserad och individualiserad behandling.

Därför vill forskarna verifiera denna hypotes på ett stort urval av försökspersoner, inom en multicenterstudie med samma multi-set av robotenheter och samma utfallsmått, för att erhålla vetenskapliga bevis av bättre kvalitet än vad som för närvarande finns tillgängligt i litteraturen.

Syfte: att bedöma, med hjälp av evidensbaserade kriterier (RCT), effektiviteten av ett rehabiliteringsprogram som riktar sig till alla leder i de övre extremiteterna hos strokepatienter, med hjälp av en multi-uppsättning av robotar och teknologiska system, genom att jämföra det med ett konventionellt tillvägagångssätt. .