Comparaison de deux interventions de réadaptation multidisciplinaires chez des patients souffrant de lombalgie chronique

Introduction La lombalgie chronique (CLBP) est un problème de santé très répandu et la principale cause d'années vécues avec une incapacité à la fois dans le monde et au Danemark. Chez la majorité des patients atteints de CLBP, aucune pathologie ou cause sous-jacente ne peut être identifiée et la CLBP est reconnue comme multifactorielle.

La CLBP est définie par des symptômes qui durent plus de trois mois. La forte prévalence de CLBP a un impact substantiel sur les patients et leurs familles, les communautés et les systèmes de soins de santé, ainsi qu'un fardeau financier. Outre la douleur et le handicap, les personnes atteintes de CLBP subissent souvent des conséquences psychosociales avec des signes d'anxiété et de dépression et des effets sur la vie sociale, les loisirs et le travail. La reconnaissance des conséquences physiques, psychologiques et sociales de la CLBP a conduit au développement du modèle biopsychosocial largement accepté dans la compréhension et la gestion de la CLBP.

La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) fournit un cadre pour l'application du modèle biopsychosocial dans la pratique clinique, en particulier dans la réadaptation. En soulignant que le handicap est une interaction dynamique entre les dimensions de la fonction corporelle, de l'activité, de la participation et des facteurs environnementaux et personnels, l'ICF aide à traiter les patients plutôt que seulement leur lombalgie en abordant toutes les dimensions biopsychosociales de leur handicap.

Le handicap lui-même résulte de mécanismes complexes et multifactoriels et, par conséquent, les processus de réadaptation sont définis comme des interventions de santé complexes entreprises dans un environnement complexe. La réadaptation est plutôt un processus qu'un traitement ou une action spécifique, et une équipe multidisciplinaire gère plus efficacement les problèmes complexes rencontrés en réadaptation. La rééducation a de nombreux ingrédients actifs potentiels, et combiner les différents composants dans un tout est plus que la somme de ses parties.

Il existe un défi permanent pour offrir une réadaptation fondée sur des données probantes aux patients atteints de CLBP. Une revue systématique par Kamper a identifié et évalué le risque de biais dans 12 essais contrôlés randomisés (ECR) comparant deux interventions de réadaptation multidisciplinaires. En mars 2016, nous avons effectué une recherche documentaire mise à jour dans PubMed identique à celle de la revue et identifié un ECR supplémentaire comparant deux interventions multidisciplinaires. Le risque de biais dans l'étude supplémentaire a été évalué à l'aide de l'outil de risque de biais Cochrane (The Cochrane Collaboration) identique à la revue.

Neuf des 13 études avaient l'invalidité et la douleur comme critères de jugement principaux ou secondaires. Les interventions multidisciplinaires comparées variaient d'une étude à l'autre en termes de contenu et/ou de durée. Comme les études étaient très hétérogènes, une comparaison et une description regroupées n'étaient pas possibles. Dans l'ensemble, les neuf études ont montré que la réadaptation multidisciplinaire avait un effet positif sur l'invalidité et la douleur à court et à moyen terme, mais il y avait des divergences dans les études quant à savoir si l'effet peut être maintenu à long terme. Une recherche documentaire a identifié deux études sur les soins de suivi. Une étude a testé l'effet de la rééducation multidisciplinaire avec des séances de rappel ultérieures menées par téléphone dans les 12 mois suivant la sortie, et n'a trouvé que de légers avantages, mais aucune signification statistique des séances de rappel. L'autre étude a comparé un programme de suivi d'exercices de 3 mois et un suivi de routine de patients atteints de CLBP ayant suivi un programme de réadaptation multidisciplinaire ambulatoire de 3 semaines. Des résultats favorables après un an ont été observés dans les deux groupes, mais seuls les patients participant au programme de suivi de l'exercice ont amélioré leur incapacité.

Il y a un manque d'études sur les approches de suivi adéquates pour maintenir le succès du traitement. Aucune étude antérieure n'a évalué si les effets positifs du traitement d'une intervention de réadaptation multidisciplinaire peuvent être maintenus avec une intervention alternant entre des interventions en milieu hospitalier et des activités à domicile.

Objectif Évaluer si une nouvelle intervention de réadaptation multidisciplinaire est plus efficace pour maintenir le succès du traitement après 6 mois qu'une intervention de réadaptation multidisciplinaire habituelle chez les patients souffrant de lombalgie chronique.

La nouvelle intervention est un programme de 14 semaines alternant entre un total de trois semaines d'intervention en milieu hospitalier et des activités à domicile. Cette alternance donnera aux participants le temps et l'opportunité d'adapter et de transférer l'apprentissage des patients hospitalisés aux activités et à la participation dans leur propre environnement en interaction avec les situations et l'environnement de la vie quotidienne. De plus, la nouvelle intervention consistera en un degré plus élevé d'implication du patient que l'intervention habituelle. Les soins habituels consistent en une intervention hospitalière de quatre semaines.

Objectifs (i) Comparer les changements dans les deux groupes de réadaptation multidisciplinaire sur l'incapacité, la douleur, l'auto-efficacité de la douleur, la qualité de vie, l'anxiété/la dépression et la capacité d'exercice.

(ii) Examiner l'association entre les changements dans l'incapacité et les changements dans la douleur, l'auto-efficacité de la douleur, la qualité de vie, l'anxiété/la dépression et la capacité d'exercice.

Hypothèses (i) Le groupe d'intervention connaîtra une amélioration de cinq points de l'indice d'invalidité d'Oswestry par rapport aux soins habituels. De plus, le groupe d'intervention connaîtra une plus grande amélioration de la douleur, de l'auto-efficacité de la douleur, de la qualité de vie, de l'anxiété/de la dépression et de la capacité d'exercice par rapport aux soins habituels.

(ii) Il existe une association négative entre les changements dans l'incapacité et la qualité de vie, l'auto-efficacité de la douleur et la capacité d'exercice, respectivement. Il existe une association positive entre l'incapacité et la douleur et l'anxiété/la dépression, respectivement. L'association la plus forte sera entre l'incapacité et l'auto-efficacité de la douleur.

Matériels et méthodes Cadre de l'étude Tous les participants seront recrutés, traités et testés à Sano Aarhus, au Danemark. Un rhumatologue effectuera la sélection des participants en fonction du problème clinique de référence.

Randomisation Un assistant administratif indépendant effectuera une randomisation générée par ordinateur et répartie au hasard des participants dans le groupe d'intervention ou de contrôle. Une randomisation stratifiée sur la base du score de l'indice d'invalidité d'Oswestry inférieur et supérieur à 40 sera utilisée afin d'atteindre un équilibre approximatif d'invalidité dans les deux groupes. Une répartition 1:1 en blocs de 6 sera utilisée. En raison du temps d'attente, la randomisation aura lieu en moyenne 5 à 6 mois avant le début de l'étude.

Mise en aveugle Comme les deux interventions seront effectuées dans le même cadre physique en même temps, la mise en aveugle des participants et des cliniciens intervenants ne sera pas possible en raison de la connaissance du contenu et de la durée de l'intervention à laquelle les participants sont affectés. Les cliniciens intervenants impliqués dans le traitement des deux groupes évalueront l'état physique des participants. Afin de susciter des attentes égales, les participants seront aveuglés à l'hypothèse de l'étude en leur disant que l'ECR vise à comparer deux interventions de réadaptation multidisciplinaires égales répondant aux normes scientifiques actuelles et appropriées pour améliorer l'état de santé.

Les chercheurs impliqués dans les analyses statistiques seront aveuglés aux groupes de traitement.

Taille de l'échantillon L'Oswestry Disability Index a été utilisé pour le calcul de la taille de l'échantillon. Sur la base des données de la littérature et d'une étude pilote sur 25 patients atteints de CLBP de Sano, le changement moyen est estimé à 10 dans le groupe d'intervention et à 5 dans le groupe témoin, et l'écart type sur les changements est estimé à 10. En utilisant une puissance de 80 % et un niveau de signification de 0,05, 64 participants seront nécessaires dans chaque groupe. Un taux d'abandon de 20% est estimé, raison pour laquelle il sera prévu de recruter au total 160 participants.

Interventions Le contenu des deux interventions sera décrit en détail dans un protocole d'étude tel que recommandé pour les interventions complexes.

Les deux groupes seront gérés par le même personnel multidisciplinaire dans le même cadre physique en même temps. Les participants des deux groupes se rencontreront inévitablement, et ainsi eux et le personnel multidisciplinaire auront l'occasion de comparer et de discuter des différentes interventions de réadaptation. Malgré le débordement possible entre les deux interventions de réhabilitation, la conception parallèle actuelle a été préférée à une conception échelonnée où le temps d'attente et les circonstances externes auraient été différents entre les deux groupes.

Collecte des données Les données démographiques et les PROM seront recueillies avant la randomisation (baseline), et en raison de 5 à 6 mois d'attente à nouveau au début de l'intervention de réadaptation pour patients hospitalisés (début de l'intervention). Un test de capacité à l'effort effectué par un physiothérapeute qualifié utilisant un protocole standardisé, et les résultats cliniques et neurologiques recueillis par un rhumatologue expérimenté utilisant un protocole d'examen standardisé, seront recueillis lors du premier contact avec le patient hospitalisé.

Les données de suivi seront recueillies à la fin de l'intervention de réadaptation en milieu hospitalier, à chaque suivi (groupe d'intervention) et à 6 et 12 mois. Les participants qui abandonnent seront invités à remplir les PROM à 6 mois.

Les participants saisissent les données directement dans une base de données via un lien. Afin de minimiser les données manquantes, un rappel sera envoyé par e-mail après une semaine. Si les participants ne sont pas en mesure de remplir les versions électroniques, un assistant administratif indépendant saisira les données d'une copie papier des questionnaires.

Perspective La présente étude a émergé des domaines où les patients, les cliniciens et les chercheurs se croisent et est par conséquent très pertinente sur le plan clinique. Si les effets positifs du traitement peuvent être maintenus ou même améliorés à long terme, les résultats peuvent servir d'inspiration pour la conception d'interventions de réadaptation multidisciplinaires dans la pratique clinique ; cela sera précieux pour les futurs patients atteints de CLBP.