La gabapentine en tant qu'analgésique préventif dans les procédures chirurgicales buccales et maxillo-faciales

La douleur après la chirurgie est un symptôme clinique aigu significatif. Elle est associée à la qualité de la récupération postopératoire, au temps passé à l'hôpital, aux soins après la sortie et aux réadmissions, à la morbidité, à la détresse psychosociale et au coût des soins. La prise en charge de la douleur post-chirurgicale aiguë consiste principalement en une approche multimodale composée d'opioïdes, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'acétaminophène et d'anesthésiques locaux. Les effets indésirables associés limitent souvent l'utilisation d'une telle pharmacothérapie multimodale. Les opioïdes ont d'excellentes propriétés analgésiques, mais sont associés à un profil d'effets indésirables médiocre. Ils ont été associés à des nausées, des vomissements, une somnolence et une rétention urinaire. De tels effets indésirables peuvent diminuer la qualité de la récupération post-opératoire, augmenter la prise en charge post-chirurgicale du patient et le coût global des soins. De plus, chez les patients subissant des interventions chirurgicales buccales et maxillo-faciales, ces effets indésirables peuvent être encore potentialisés en raison de la mise en place de plaques de reconstruction, de vis et d'une fixation maxillo-mandibulaire. Afin d'améliorer la qualité des soins post-chirurgicaux, les chercheurs ont recherché des modalités alternatives de prise en charge de la douleur aiguë post-chirurgicale. L'une de ces modalités a été l'utilisation d'une thérapie analgésique préventive. L'analgésie préventive est définie comme une modalité de traitement initiée avant l'introduction d'un événement traumatique, tel qu'une incision chirurgicale ou une manipulation tissulaire. La gabapentine est un médicament antiépileptique qui a été utilisé dans la prise en charge des neuropathies douloureuses, telles que la polyneuropathie diabétique, la névralgie post-herpétique et la neuropathie du trijumeau. La gabapentine a des propriétés antiallodyniques et antihyperalgésiques avec seulement un effet mineur sur la nociception normale. Il réduit l'hyperexcitabilité du neurone de la corne dorsale induite par une lésion tissulaire, ainsi que la sensibilisation centrale induite après un traumatisme et une intervention chirurgicale. La gabapentine a été largement étudiée comme analgésique préventif dans diverses chirurgies non craniofaciales. Dans une revue systémique et une méta-analyse sur l'administration préopératoire de gabapentine lors de diverses interventions chirurgicales, Tiippana et al ont rapporté l'effet d'épargne des opioïdes au cours des premières 24 heures après une dose unique de gabapentine 300-1200 mg, administrée 1-2 h en préopératoire, variait de 20 % à 62 %. Les auteurs ont en outre conclu que l'effet combiné d'une dose unique de gabapentine était une réduction de la consommation d'opioïdes équivalente à 30 ± 4 mg de morphine (intervalle de confiance moyen ± 95 %) au cours des 24 premières heures après la chirurgie. Dans une autre analyse de méta-régression, les auteurs ont rapporté que la gabapentine réduisait les effets indésirables liés aux opioïdes, tels que les nausées, les vomissements et la rétention urinaire (Nombres nécessaires pour traiter (NNT) 25, 6 et 7, respectivement). Dans une revue systématique et une méta-analyse, consistant en des essais contrôlés randomisés portant sur des femmes ayant subi une hystérectomie abdominale totale, sous anesthésie générale, il a été conclu que l'administration préemptive de gabapentine était efficace pour réduire les scores de douleur post-chirurgicale, la consommation de narcotiques et les nausées et vomissements. épisodes. Une réduction similaire des scores de douleur post-chirurgicale, de la consommation de narcotiques et des effets indésirables a été observée après d'autres interventions chirurgicales, telles que la chirurgie mammaire, la chirurgie de la colonne vertébrale, les interventions chirurgicales orthopédiques et la chirurgie d'amputation. Cependant, aucune donnée de ce type n'est disponible pour les interventions chirurgicales buccales et maxillo-faciales majeures.

Les objectifs primaires et secondaires sont les suivants :

Objectifs principaux :

1. Déterminer la différence d'intensité de la douleur, après l'opération, à 6 heures, 12 heures, 24 heures et 72 heures entre les participants ayant reçu de la gabapentine en préopératoire et ceux ayant reçu un placebo en préopératoire.
2. Déterminer la différence dans la consommation totale d'opioïdes à 24 et 72 heures après l'opération, entre les participants ayant reçu de la gabapentine en préopératoire par rapport à ceux ayant reçu un placebo en préopératoire.
3. Évaluer la différence de temps entre le premier sauvetage d'un analgésique après l'opération, entre les participants ayant reçu de la gabapentine en préopératoire par rapport à ceux ayant reçu un médicament placebo en préopératoire.
4. Déterminer la différence dans l'incidence des effets indésirables dans les premières 24 heures et 72 heures après l'opération entre les participants ayant reçu de la gabapentine en préopératoire et ceux ayant reçu un placebo en préopératoire.

Objectifs secondaires :

1. Déterminer la différence dans l'incidence et l'intensité de la douleur à 1 mois après l'opération, parmi les participants ayant reçu de la gabapentine en préopératoire par rapport à ceux ayant reçu un médicament placebo en préopératoire.
2. Évaluer les différences de séjour à l'hôpital postopératoire entre les participants ayant reçu de la gabapentine en préopératoire par rapport à ceux ayant reçu un médicament placebo en préopératoire.

3. Évaluer l’influence d’antécédents de trouble douloureux chronique sur :

   1. L'association entre l'intensité de la douleur et l'utilisation préventive de la gabapentine.
   2. L'association entre la consommation d'opioïdes et l'utilisation préventive de la gabapentine.
   3. La différence dans le temps de sauvetage du premier analgésique après l'opération, entre les participants ayant reçu de la gabapentine en préopératoire par rapport à ceux ayant reçu un médicament placebo en préopératoire.

Hypothèse:

1. Les participants recevant de la gabapentine 900 mg PO 3h avant l'opération ressentiront significativement moins de douleur à 6 heures, 12 heures, 24 heures et 72 heures après l'opération par rapport à ceux recevant un médicament placebo.
2. Les participants recevant de la gabapentine 900 mg 3 heures avant l'opération auront une consommation totale d'opioïdes significativement inférieure à 24 et 72 heures après l'opération que ceux recevant un médicament placebo.
3. Il y aura beaucoup moins d'incidences d'événements indésirables associés à la consommation d'opioïdes chez les participants utilisant de manière préventive des médicaments à base de gabapentine.
4. Le groupe gabapentine aura un temps significativement plus long pour le premier médicament de secours par rapport au groupe placebo.

L'inscription à l'étude sera effectuée dans le département de chirurgie buccale et maxillo-faciale (OMFS), Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts. Les patients concernés vont être identifiés et proposés pour participer à l'étude. Cela aura lieu lors de la visite d'antécédents et d'examen physique, qui est effectuée avant toute intervention chirurgicale dans le service de l'OMFS.

Il s'agira d'une enquête en double aveugle, randomisée, contrôlée par placebo. La randomisation du groupe de traitement sera effectuée par la pharmacie hospitalière à l'aide d'un modèle de randomisation généré par ordinateur. L'investigateur et le participant seront aveugles à l'attribution du groupe.

L'enquête est principalement divisée en deux sections, la phase médicamenteuse et la phase chirurgicale. Dans la phase médicamenteuse de l'enquête, le groupe de traitement recevra une dose unique de gabapentine 900 mg 2 à 3 heures avant le début de la chirurgie (incision initiale). Le groupe placebo recevra une dose unique de médicament placebo 2 à 3 heures avant l'opération (avant le début de la chirurgie). La gabapentine et le médicament placebo auront une forme, une couleur et une taille similaires. La pharmacie hospitalière sera recrutée pour fournir les médicaments placebo et gabapentine. La pharmacie de l'hôpital sera responsable de livrer les médicaments au participant avant l'intervention chirurgicale.

Au cours de la phase chirurgicale de l'étude, tous les participants subiront une intervention chirurgicale buccale et maxillo-faciale respective, sous anesthésie générale. La partie chirurgicale de cette enquête ne sera, de quelque manière que ce soit, différente de la norme de soins habituelle suivie par le département de chirurgie buccale et maxillo-faciale du Massachusetts General Hospital. Les régimes analgésiques périopératoires et postopératoires seront également normalisés conformément aux lignes directrices départementales pour les interventions chirurgicales respectives.

Les données qui seront collectées consistent à :

Avant de subir une intervention chirurgicale

1. Âge, sexe, antécédents médicaux, maladies, antécédents chirurgicaux, antécédents d'hospitalisation, antécédents psychosociaux, médicaments actuels, allergies.
2. Échelle de douleur chronique graduée - 6 mois
3. Questionnaire court sur la douleur de McGill

Après l'intervention chirurgicale

1. Caractéristiques chirurgicales telles que le type de chirurgie, le chirurgien qui a effectué la chirurgie, les complications pendant la chirurgie, la durée de la chirurgie
2. Score de douleur sur une échelle visuelle analogique de type Likert en 11 points à 6h, 12h, 24h, 72h, 1 mois post-opératoire.
3. Consommation d'opioïdes à 24h et 72h post-opératoire
4. Score Vomissements/Nausées sur une échelle analogique visuelle de type Likert à 11 points à 6 h, 12 h, 24 h et 72 h après la chirurgie.
5. Échelle de détresse des symptômes liés aux opioïdes à 24h et 72h, post-chirurgicale
6. Durée du séjour à l'hôpital
7. Régime médicamenteux antalgique après 1 mois post-opératoire.

Toutes les données seront collectées sur 7 points de collecte de données.

Phase de dépistage :

Visite de dépistage. Les participants intéressés feront l'objet d'une sélection et d'une évaluation. Les participants se verront expliquer l'étude et leur consentement sera obtenu.

Les participants désireux de participer rempliront également les questionnaires suivants :

• Échelle de douleur chronique graduée 6 mois
• Questionnaire McGill sur la douleur

Phase chirurgicale :

Visite de base. Les participants recevront soit un seul comprimé de gabapentine 900 mg, soit un médicament placebo, 2 à 3 heures avant de subir une intervention chirurgicale.

Phase de suivi :

Suivi 1. Elle sera réalisée 6 heures post-opératoires. Le participant sera invité à évaluer le niveau de douleur et l'intensité des nausées et des vomissements sur une échelle de 11 points de type Likert de 0 à 10, où 0 indique l'absence de symptôme et 10 indique le pire symptôme de tous les temps. De plus, les informations du dossier médical concernant les caractéristiques de l'intervention chirurgicale (type, chirurgien, durée, complications) seront recueillies.

Suivi 2, 3 et 4. Les suivis 2, 3 et 4 seront effectués en postopératoire, respectivement après 12 heures, 24 heures et 72 heures. Le participant se verra poser les mêmes questions qu'à l'étape 3. De plus, l'utilisation de médicaments analgésiques et le séjour à l'hôpital des participants seront enregistrés. De plus, au cours des suivis 3 et 4 (24 et 72 heures après l'opération, respectivement), les participants rempliront une échelle de détresse liée aux symptômes liés aux opioïdes et des données sur le type, la posologie et la quantité de médicaments opioïdes consommés seront collectées. Si le participant quitte l'hôpital avant l'une des visites de suivi, il sera contacté par téléphone.

Suivi 5. Celles-ci seront réalisées par téléphone, à 1 mois post-opératoire. Les données suivantes seront collectées :

1. Les participants répondront aux questions du court questionnaire sur la douleur de McGill et de l'échelle de détresse des symptômes liés aux opioïdes.
2. Intensité des nausées et/ou vomissements sur une échelle de 0 à 10, où 0 indique l'absence de nausées et/ou de vomissements et 10 indique les pires nausées/vomissements de tous les temps.
3. Liste des médicaments antalgiques.

Tous les types de médicaments opioïdes utilisés pendant la période d'enquête pour la gestion de la douleur seront convertis en équivalent sulfate de morphine PO à 0 % de résistance à la réactivité croisée.

ANALYSE BIOSTATISTIQUE

Au total, 100 participants vont être recrutés pour la présente enquête. Ce nombre a été calculé en utilisant soit la taille de l'effet de 25 % de consommation de médicaments opioïdes en moins, soit 25 % de score de douleur en moins à 6 heures après l'opération, et une valeur alpha de 0,05 et une puissance de 0,95. Cependant, si 100 participants ne sont pas recrutés dans les 12 mois, le processus de recrutement sera interrompu.

Une approche analytique en plusieurs étapes sera effectuée. Dans la première étape, les données démographiques et les caractéristiques cliniques des participants seront comparées entre les participants du groupe de traitement et du groupe placebo, à l'aide de tests t (ou équivalent non paramétrique) et de tests du chi carré (ou exact de Fisher) le cas échéant. . Ensuite, des analyses de régression logistique univariées et multivariées vont être utilisées pour déterminer l'efficacité du médicament.