Gabapentina como analgésico preventivo en procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales

El dolor después de la cirugía es un síntoma clínico agudo importante. Se asocia con la calidad de la recuperación posoperatoria, el tiempo de permanencia en el hospital, la atención posterior al alta y los reingresos, la morbilidad, la angustia psicosocial y el costo de la atención. El tratamiento del dolor posquirúrgico agudo consiste principalmente en un enfoque multimodal que consiste en opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y anestésicos locales. Los efectos adversos asociados a menudo limitan el uso de dicha farmacoterapia multimodal. Los opioides tienen excelentes propiedades analgésicas, sin embargo, se asocian con un pobre perfil de efectos adversos. Se han asociado con náuseas, vómitos, somnolencia y retención urinaria. Dichos efectos adversos pueden disminuir la calidad de la recuperación posoperatoria, aumentar el manejo posquirúrgico del paciente y el costo general de la atención. Además, en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales, dichos efectos adversos pueden potenciarse aún más debido a la colocación de placas reconstructivas, tornillos y fijación maxilomandibular. Para mejorar la calidad de la atención posquirúrgica, los investigadores han estado buscando modalidades alternativas para el tratamiento del dolor posquirúrgico agudo. Una de tales modalidades ha sido el uso de terapia analgésica preventiva. La analgesia preventiva se define como una modalidad de tratamiento que se inicia antes de que se presente un evento traumático, como una incisión quirúrgica o manipulación de tejidos. La gabapentina es un fármaco antiepiléptico que se ha utilizado en el tratamiento de neuropatías dolorosas, como la polineuropatía diabética, la neuralgia posherpética y la neuropatía del trigémino. La gabapentina tiene propiedades antialodínicas y antihiperalgésicas con un efecto menor sobre la nocicepción normal. Reduce la hiperexcitabilidad de la neurona del asta dorsal inducida por una lesión tisular, así como la sensibilización central inducida después de un traumatismo y una cirugía. La gabapentina se ha estudiado ampliamente como analgésico preventivo en varias cirugías no craneofaciales. En una revisión sistémica y metaanálisis sobre la administración preoperatoria de gabapentina durante varios procedimientos quirúrgicos, Tiippana et al informaron el efecto ahorrador de opioides durante las primeras 24 h después de una dosis única de gabapentina 300-1200 mg, administrada 1-2 h antes de la operación, osciló entre 20% y 62%. Los autores concluyeron además que el efecto combinado de una dosis única de gabapentina fue una reducción del consumo de opioides equivalente a 30 +/- 4 mg de morfina (media +/- intervalo de confianza del 95 %) durante las primeras 24 h después de la cirugía. En otro análisis de metarregresión, los autores informaron que la gabapentina redujo los efectos adversos relacionados con los opioides, como náuseas, vómitos y retención urinaria (Números necesarios a tratar [NNT] 25, 6 y 7, respectivamente). En una revisión sistemática y metanálisis, que consta de ensayos controlados aleatorios de mujeres que se sometieron a una histerectomía abdominal total, bajo anestesia general, se concluyó que la administración preventiva de gabapentina fue eficaz para disminuir las puntuaciones de dolor posquirúrgico, el consumo de narcóticos y las náuseas y los vómitos. episodios Se observó una reducción similar en las puntuaciones de dolor posquirúrgico, el consumo de narcóticos y los efectos adversos después de otros procedimientos quirúrgicos, como cirugía de mama, cirugía de columna, procedimientos quirúrgicos ortopédicos y cirugía de amputación. Sin embargo, no hay tales datos disponibles para los principales procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales.

Los objetivos primarios y secundarios son los siguientes:

Objetivos principales:

1. Determinar la diferencia en la intensidad del dolor, después de la operación, a las seis horas, 12 horas, 24 horas y 72 horas entre los participantes a los que se les administró gabapentina antes de la operación versus aquellos a los que se les administró un medicamento placebo antes de la operación.
2. Determinar la diferencia en el consumo total de opiáceos a las 24 y 72 horas después de la operación, entre los participantes a los que se les administró gabapentina antes de la operación versus aquellos a los que se les administró un medicamento placebo antes de la operación.
3. Evaluar la diferencia en el tiempo hasta el primer analgésico de rescate después de la operación, entre los participantes a los que se les administró gabapentina antes de la operación versus aquellos a los que se les administró un medicamento placebo antes de la operación.
4. Determinar la diferencia en la incidencia de efectos adversos dentro de las primeras 24 horas y 72 horas después de la operación entre los participantes a los que se les administró gabapentina antes de la operación versus aquellos a los que se les administró un medicamento placebo antes de la operación.

Objetivos secundarios:

1. Determinar la diferencia en la incidencia y la intensidad del dolor un mes después de la operación, entre los participantes a los que se les administró gabapentina antes de la operación versus aquellos a los que se les administró un medicamento placebo antes de la operación.
2. Evaluar las diferencias en la estancia hospitalaria posoperatoria entre los participantes a los que se les administró gabapentina antes de la operación versus aquellos a los que se les administró un medicamento placebo antes de la operación.

3. Evaluar la influencia de los antecedentes de un trastorno de dolor crónico en:

   1. La asociación entre la intensidad del dolor y el uso preventivo de gabapentina.
   2. La asociación entre el consumo de opioides y el uso preventivo de gabapentina.
   3. La diferencia en el tiempo hasta el primer analgésico de rescate después de la operación, entre los participantes a los que se les administró gabapentina antes de la operación versus aquellos a los que se les administró un medicamento placebo antes de la operación.

Hipótesis:

1. Los participantes que reciben gabapentina 900 mg PO 3 h antes de la operación tendrán significativamente menos dolor a las 6 horas, 12 horas, 24 horas y 72 horas después de la operación en comparación con los que reciben medicación con placebo.
2. Los participantes que recibieron gabapentina 900 mg 3 horas antes de la operación tendrán un consumo total de opioides significativamente menor a las 24 y 72 horas después de la operación que los que recibieron medicación con placebo.
3. Habrá significativamente menos incidencias de eventos adversos asociados con el consumo de opiáceos en participantes con uso preventivo de medicación con gabapentina.
4. El grupo de gabapentina tendrá un tiempo significativamente más largo para la primera medicación de rescate en comparación con el grupo de placebo.

La inscripción en el estudio se llevará a cabo en el departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial (OMFS), Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts. Se identificarán los pacientes pertinentes y se les ofrecerá participar en el estudio. Esto se llevará a cabo durante la visita de historia y examen físico, que se realiza antes de cualquier procedimiento quirúrgico en el departamento de OMFS.

Esta será una investigación doble ciego, aleatorizada y controlada con placebo. La farmacia del hospital llevará a cabo la aleatorización del grupo de tratamiento utilizando una plantilla de aleatorización generada por computadora. Tanto el investigador como el participante no conocerán la asignación del grupo.

La investigación se divide principalmente en dos secciones, la fase de medicación y la fase quirúrgica. En la fase de medicación de la investigación, el grupo de tratamiento recibirá una dosis única de 900 mg de gabapentina 2-3 horas antes del comienzo de la cirugía (incisión inicial). El grupo placebo recibirá una dosis única de medicamento placebo 2-3 h antes de la operación (antes del comienzo de la cirugía). Tanto la gabapentina como el placebo se verán similares en forma, color y tamaño. Se contratará a la farmacia del hospital para que proporcione los medicamentos con placebo y gabapentina. La farmacia del hospital será la responsable de entregar el medicamento al participante previo al procedimiento quirúrgico.

Durante la fase quirúrgica del estudio, todos los participantes serán sometidos a los respectivos procedimientos quirúrgicos bucales y maxilofaciales, bajo anestesia general. La parte quirúrgica de esta investigación no será, de ninguna manera o forma, diferente del estándar de atención habitual seguido por el departamento de cirugía oral y maxilofacial del Hospital General de Massachusetts. Los regímenes analgésicos perioperatorios y posoperatorios también se estandarizarán según las pautas departamentales para los respectivos procedimientos quirúrgicos.

Los datos que serán recopilados consisten en lo siguiente:

Antes de someterse a un procedimiento quirúrgico

1. Edad, sexo, antecedentes médicos, enfermedades médicas, antecedentes quirúrgicos, antecedentes de hospitalización, antecedentes psicosociales, medicamentos actuales, alergias.
2. Escala graduada de dolor crónico - 6 meses
3. Cuestionario breve de McGill Pain

Después del procedimiento quirúrgico

1. Características quirúrgicas como, tipo de cirugía, cirujano que realizó la cirugía, complicaciones durante la cirugía, duración de la cirugía
2. Puntuación del dolor en una escala analógica visual tipo Likert de 11 puntos a las 6h, 12h, 24h, 72h, 1 mes después de la cirugía.
3. Consumo de opioides a las 24h y 72h del postoperatorio
4. Puntuación de vómitos/náuseas en una escala analógica visual tipo Likert de 11 puntos a las 6 h, 12 h, 24 h y 72 h después de la cirugía.
5. Escala de malestar por síntomas relacionados con opioides a las 24h y 72h, posquirúrgico
6. Duración de la estancia hospitalaria
7. Régimen de medicación analgésica después de 1 mes después de la operación.

Todos los datos se recopilarán en 7 puntos de recopilación de datos.

Fase de selección:

Visita de proyección. El participante interesado se someterá a una selección y evaluación. A los participantes se les explicará el estudio y se obtendrá su consentimiento.

Los participantes que deseen participar también completarán los siguientes cuestionarios:

• Escala Graduada de Dolor Crónico 6 meses
• Cuestionario de dolor de McGill

Fase quirúrgica:

Visita de línea de base. A los participantes se les administrará una sola tableta de gabapentina de 900 mg o un medicamento placebo, 2-3 horas antes de someterse al procedimiento quirúrgico.

Fase de seguimiento:

Seguimiento 1. Se realizará 6 horas después de la cirugía. Se le pedirá al participante que califique el nivel de dolor y la intensidad de las náuseas y los vómitos en una escala de 0 a 10 tipo Likert de 11 puntos, donde 0 es indicativo de ningún síntoma y 10 es indicativo de los peores síntomas de la historia. Además, se recogerá información de la historia clínica sobre las características del procedimiento quirúrgico (tipo, cirujano, duración, complicaciones).

Seguimiento 2, 3 y 4. El seguimiento 2, 3 y 4 se realizará en el postoperatorio, a las 12, 24 y 72 horas respectivamente. Al participante se le harán las mismas preguntas que en el paso 3. Además, se registrará el uso de medicamentos analgésicos y la estancia en el hospital de los participantes. Además, durante el seguimiento 3 y 4 (24 y 72 horas después de la operación, respectivamente), los participantes completarán una escala de angustia por síntomas relacionados con los opioides y se recopilarán datos sobre el tipo, la dosis y la cantidad de medicamentos opioides consumidos. Si el participante sale del hospital antes de cualquiera de las visitas de seguimiento, se le contactará por teléfono.

Seguimiento 5. Estas se realizarán por teléfono, al mes de la cirugía. Se recogerán los siguientes datos:

1. A los participantes se les harán preguntas del cuestionario corto de dolor de McGill y la escala de angustia de síntomas relacionados con los opioides.
2. Intensidad de las náuseas y/o vómitos en una escala de 0 a 10, donde 0 es indicativo de ausencia de náuseas y/o vómitos y 10 es indicativo de las peores náuseas/vómitos de la historia.
3. Lista de medicamentos analgésicos.

Todos los tipos de medicamentos opioides utilizados durante el período de investigación para el tratamiento del dolor se convertirán en sulfato de morfina por vía oral equivalente al 0 % de resistencia a la reactividad cruzada.

ANÁLISIS BIOSTATÍSTICO

Para la presente investigación se van a reclutar un total de 100 participantes. Este número se calculó utilizando un tamaño del efecto de un 25 % menos de consumo de medicamentos opioides o un 25 % menos de puntuación de dolor a las 6 h después de la operación, y un valor alfa de 0,05 y una potencia de 0,95. Sin embargo, si no se reclutan 100 participantes en 12 meses, el proceso de reclutamiento finalizará.

Se llevará a cabo un enfoque analítico de varios pasos. En el primer paso, se compararán los datos demográficos y las características clínicas de los participantes entre los participantes del grupo de tratamiento y del grupo placebo, utilizando pruebas t (o equivalentes no paramétricos) y pruebas de chi-cuadrado (o exactas de Fisher) cuando corresponda. . A continuación, se utilizarán análisis de regresión logística univariante y multivariante para determinar la eficacia del fármaco.