Gabapentine als preventief analgeticum bij orale en maxillofaciale chirurgische ingrepen

Pijn na een operatie is een belangrijk acuut klinisch symptoom. Het wordt in verband gebracht met de kwaliteit van het postoperatieve herstel, de tijd die in het ziekenhuis wordt doorgebracht, de zorg na ontslag en heropnames, morbiditeit, psychosociale stress en zorgkosten. De behandeling van acute postoperatieve pijn bestaat voornamelijk uit een multimodale benadering bestaande uit opioïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), paracetamol en lokale anesthetica. De bijbehorende bijwerkingen beperken vaak het gebruik van dergelijke multimodale farmacotherapie. Opioïden hebben uitstekende pijnstillende eigenschappen, maar gaan gepaard met een slecht bijwerkingenprofiel. Ze zijn in verband gebracht met misselijkheid, braken, slaperigheid en urineretentie. Dergelijke nadelige effecten kunnen de kwaliteit van het postoperatieve herstel verminderen, het postoperatieve beheer van de patiënt verhogen en de totale zorgkosten verhogen. Bovendien kunnen dergelijke nadelige effecten bij patiënten die orale en maxillofaciale chirurgische ingrepen ondergaan, verder worden versterkt door de plaatsing van reconstructieve platen, schroeven en maxillomandibulaire fixatie. Om de postoperatieve kwaliteit van zorg te verbeteren, hebben onderzoekers gezocht naar alternatieve modaliteiten voor de behandeling van acute postoperatieve pijn. Een van die modaliteiten is het gebruik van preventieve analgetische therapie. Preventieve analgesie wordt gedefinieerd als een behandelingsmodaliteit die wordt gestart voordat een traumatische gebeurtenis, zoals een chirurgische incisie of weefselmanipulatie, wordt geïntroduceerd. Gabapentine is een anti-epilepticum dat is gebruikt bij de behandeling van pijnlijke neuropathieën, zoals diabetische polyneuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuropathie. Gabapentine heeft antiallodynische en antihyperalgetische eigenschappen met slechts een gering effect op normale nociceptie. Het vermindert de hyperexciteerbaarheid van dorsale hoornneuronen veroorzaakt door weefselbeschadiging, evenals centrale sensitisatie veroorzaakt na trauma en chirurgie. Gabapentine is uitgebreid bestudeerd als preventief analgeticum bij verschillende niet-craniofaciale operaties. In een systemische review en meta-analyse van de preoperatieve toediening van gabapentine tijdens verschillende chirurgische ingrepen rapporteerden Tiippana et al het opioïde-sparende effect gedurende de eerste 24 uur na een enkele dosis gabapentine 300-1200 mg, toegediend 1-2 h preoperatief varieerde van 20% tot 62%. De auteurs concludeerden verder dat het gecombineerde effect van een enkele dosis gabapentine een vermindering van de opioïdenconsumptie was, gelijk aan 30 +/- 4 mg morfine (gemiddeld +/- 95% betrouwbaarheidsinterval) gedurende de eerste 24 uur na de operatie. In een andere meta-regressie-analyse meldden auteurs dat gabapentine opioïdgerelateerde bijwerkingen verminderde, zoals misselijkheid, braken en urineretentie (Numbers needed to treat (NNT) respectievelijk 25, 6 en 7). In een systematische review en meta-analyse, bestaande uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij vrouwen die een totale abdominale hysterectomie ondergingen, onder algemene anesthesie, werd geconcludeerd dat preventieve toediening van gabapentine effectief was bij het verminderen van postoperatieve pijnscores, narcotische consumptie en misselijkheid en braken. afleveringen. Vergelijkbare vermindering van postoperatieve pijnscores, gebruik van verdovende middelen en nadelige effecten werden waargenomen na andere chirurgische procedures, zoals borstchirurgie, spinale chirurgie, orthopedische chirurgische procedures en amputatiechirurgie. Dergelijke gegevens zijn echter niet beschikbaar voor grote orale en maxillofaciale chirurgische ingrepen

Primaire en secundaire doelen zijn als volgt:

Primaire doelen:

1. Om het verschil te bepalen in de intensiteit van pijn, postoperatief, na 6 uur, 12 uur, 24 uur en 72 uur tussen deelnemers die preoperatief gabapentine toegediend kregen versus degenen die preoperatief een placebomedicatie kregen toegediend.
2. Om het verschil te bepalen in de totale opioïdenconsumptie 24 en 72 uur na de operatie, tussen deelnemers die preoperatief gabapentine toegediend kregen versus degenen die preoperatief een placebomedicatie kregen toegediend.
3. Om het verschil te evalueren in de tijd tot eerste pijnstilling na de operatie, tussen deelnemers die preoperatief gabapentine toegediend kregen versus degenen die preoperatief een placebo-medicatie kregen toegediend.
4. Om het verschil te bepalen in de incidentie van bijwerkingen binnen de eerste 24 uur en 72 uur na de operatie tussen deelnemers die preoperatief gabapentine kregen versus degenen die preoperatief een placebomedicatie kregen toegediend.

Secundaire doelen:

1. Om het verschil te bepalen in de incidentie en de intensiteit van pijn 1 maand na de operatie, tussen deelnemers die preoperatief gabapentine toegediend kregen versus degenen die preoperatief een placebomedicatie kregen toegediend.
2. Om de verschillen in postoperatief verblijf in het ziekenhuis te evalueren tussen deelnemers die preoperatief gabapentine kregen versus degenen die preoperatief een placebomedicatie kregen toegediend.

3. Om de invloed te evalueren van een voorgeschiedenis van een chronische pijnstoornis op:

   1. De associatie tussen intensiteit van pijn en preventief gebruik van gabapentine.
   2. De associatie tussen opioïdengebruik en preventief gebruik van gabapentine.
   3. Het verschil in de tijd tot het eerste herstel van analgeticum postoperatief, tussen deelnemers die preoperatief gabapentine toegediend kregen versus degenen die preoperatief een placebomedicatie kregen toegediend.

Hypothese:

1. Deelnemers die gabapentine 900 mg PO 3 uur preoperatief kregen, zullen 6 uur, 12 uur, 24 uur en 72 uur na de operatie significant minder pijn hebben in vergelijking met degenen die placebomedicatie kregen.
2. Deelnemers die preoperatief gabapentine 900 mg 3 uur kregen, zullen 24 en 72 uur na de operatie significant minder totale opioïdenconsumptie hebben dan degenen die placebomedicatie kregen.
3. Er zullen significant minder incidenten zijn van bijwerkingen geassocieerd met opioïdengebruik bij deelnemers met preventief gebruik van gabapentine-medicatie.
4. De gabapentinegroep zal aanzienlijk meer tijd hebben om voor het eerst medicatie te gebruiken in vergelijking met de placebogroep.

Studie-inschrijving vindt plaats op de afdeling Orale en Maxillofaciale Chirurgie (OMFS), Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts. Relevante patiënten zullen worden geïdentificeerd en aangeboden om deel te nemen aan het onderzoek. Dit vindt plaats tijdens het anamnese- en lichamelijk onderzoek, dat plaatsvindt voorafgaand aan een eventuele chirurgische ingreep op de afdeling OMFS.

Dit wordt een dubbelblind onderzoek, een gerandomiseerde, placebogecontroleerde medicijnproef. Randomisatie van de behandelingsgroep zal worden uitgevoerd door de ziekenhuisapotheek met behulp van een door de computer gegenereerd randomisatiesjabloon. Zowel de onderzoeker als de deelnemer zijn blind voor de groepstoewijzing.

Het onderzoek is voornamelijk verdeeld in twee delen, de medicatiefase en de chirurgische fase. In de medicatiefase van het onderzoek krijgt de behandelingsgroep een enkele dosis Gabapentine 900 mg 2-3 uur voor aanvang van de operatie (eerste incisie). De placebogroep krijgt 2-3 uur preoperatief (vóór aanvang van de operatie) een enkele dosis placebomedicatie. Zowel gabapentine- als placebo-medicatie zien er qua vorm, kleur en grootte hetzelfde uit. De ziekenhuisapotheek zal worden aangeworven om de placebo- en gabapentine-medicatie te verstrekken. De ziekenhuisapotheek is verantwoordelijk voor het afleveren van de medicatie aan de deelnemer voorafgaand aan de chirurgische ingreep.

Tijdens de chirurgische fase van het onderzoek ondergaan alle deelnemers een respectieve orale en maxillofaciale chirurgische ingreep, onder algemene anesthesie. Het chirurgische deel van dit onderzoek zal op geen enkele manier verschillen van de gebruikelijke zorgstandaard die wordt gevolgd door de afdeling orale en maxillofaciale chirurgie van het Massachusetts General Hospital. Perioperatieve en postoperatieve analgetische regimes zullen ook worden gestandaardiseerd volgens de afdelingsrichtlijnen voor de respectievelijke chirurgische ingrepen.

De gegevens die worden verzameld, bestaan ​​uit het volgende:

Voorafgaand aan het ondergaan van een chirurgische ingreep

1. Leeftijd, geslacht, medische geschiedenis in het verleden, medische aandoeningen, chirurgische geschiedenis in het verleden, ziekenhuisopnamegeschiedenis in het verleden, psychosociale geschiedenis, huidige medicatie, allergieën.
2. Gegradeerde chronische pijnschaal - 6 maanden
3. McGill Pain-korte vragenlijst

Na de chirurgische ingreep

1. Chirurgische kenmerken zoals type operatie, chirurg die de operatie heeft uitgevoerd, complicaties tijdens de operatie, duur van de operatie
2. Pijnscore op een 11-punts likert-type visuele analoge schaal op 6 uur, 12 uur, 24 uur, 72 uur, 1 maand na de operatie.
3. Opioïdengebruik 24 uur en 72 uur na de operatie
4. Score braken/misselijkheid op een 11-punts likert-type visuele analoge schaal op 6 uur, 12 uur, 24 uur en 72 uur na de operatie.
5. Opioïde-gerelateerde symptoom-noodschaal op 24 uur en 72 uur, postoperatief
6. Duur van het ziekenhuisverblijf
7. Pijnstillend medicatieregime na 1 maand postoperatief.

Alle gegevens worden verzameld over 7 gegevensverzamelingspunten.

Screeningsfase:

Screening bezoek. Geïnteresseerde deelnemers ondergaan screening en evaluatie. Deelnemers krijgen uitleg over het onderzoek en toestemming wordt verkregen.

Deelnemers die willen deelnemen, vullen ook de volgende vragenlijsten in:

• Graded Chronic Pain Scale 6 maanden
• McGill-pijnvragenlijst

Chirurgische fase:

Baseline bezoek. Deelnemers krijgen ofwel een enkele tablet gabapentine 900 mg of een placebo-medicatie toegediend, 2-3 uur voordat ze een chirurgische ingreep ondergaan.

Vervolgfase:

Vervolg 1. Het wordt 6 uur na de operatie uitgevoerd. De deelnemer wordt gevraagd om het pijnniveau en de intensiteit van misselijkheid en braken te beoordelen op een 11-punts likert-type schaal van 0 tot 10, waarbij 0 duidt op geen symptoom en 10 op het ergste symptoom ooit. Daarnaast wordt informatie uit het medisch dossier over de kenmerken van de chirurgische ingreep (type, chirurg, duur, complicaties) verzameld.

Follow-up 2, 3 en 4. Follow-up 2, 3 en 4 worden na de operatie na respectievelijk 12 uur, 24 uur en 72 uur uitgevoerd. De deelnemer krijgt dezelfde vragen als in stap 3. Daarnaast wordt het gebruik van pijnstillende medicatie en het verblijf in het ziekenhuis geregistreerd. Verder zullen deelnemers tijdens follow-up 3 en 4 (respectievelijk 24 en 72 uur postoperatief) de opioïde-gerelateerde symptoom-noodschaal invullen en zullen gegevens over het type, de dosering en de hoeveelheid opioïde medicatie die wordt geconsumeerd worden verzameld. Als de deelnemer het ziekenhuis verlaat voorafgaand aan een van de vervolgbezoeken, wordt er telefonisch contact met hem opgenomen.

Vervolg 5. Deze worden telefonisch uitgevoerd, 1 maand na de operatie. Volgende gegevens worden verzameld:

1. Deelnemers krijgen vragen uit de McGill pijn-korte vragenlijst en opioïde-gerelateerde symptoom-noodschaal.
2. Intensiteit van misselijkheid en/of braken op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft dat er geen misselijkheid en/of braken is en 10 de ergste misselijkheid/braken ooit is.
3. Lijst met pijnstillende medicijnen.

Alle soorten opioïde medicijnen die tijdens de onderzoeksperiode zijn gebruikt voor de behandeling van pijn, zullen worden omgezet in morfinesulfaat-PO-equivalent met 0 % kruisreactiviteitsresistentie.

BIOSTATISTISCHE ANALYSE

Voor het huidige onderzoek zullen in totaal 100 deelnemers worden geworven. Dit aantal werd berekend op basis van een effectgrootte van 25% minder consumptie van opioïde medicatie, of 25% minder pijnscore 6 uur postoperatief, en een alfawaarde van 0,05 en een vermogen van 0,95. Als echter binnen 12 maanden geen 100 deelnemers zijn geworven, wordt het wervingsproces beëindigd.

Er zal een meerstaps analytische aanpak worden uitgevoerd. In de eerste stap worden de demografische gegevens en klinische kenmerken van de deelnemers vergeleken tussen de deelnemers aan de behandeling en de placebogroep, met behulp van t-testen (of niet-parametrische equivalenten) en Chi-kwadraat (of Fisher exact) tests waar van toepassing . Vervolgens zullen univariate en multivariate logistische regressieanalyses worden gebruikt om de werkzaamheid van het medicijn te bepalen.