Gabapentina como Analgésico Preemptivo em Procedimentos Cirúrgicos Orais e Maxilofaciais

A dor após a cirurgia é um sintoma clínico agudo significativo. Está associado à qualidade da recuperação pós-operatória, tempo gasto no hospital, cuidados pós-alta e reinternações, morbidade, sofrimento psicossocial e custo do atendimento. O manejo da dor aguda pós-cirúrgica consiste principalmente em uma abordagem multimodal que consiste em opioides, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), acetaminofeno e anestésicos locais. Os efeitos adversos associados geralmente limitam o uso dessa farmacoterapia multimodal. Os opioides têm excelentes propriedades analgésicas, porém estão associados a um perfil de efeitos adversos insatisfatório. Eles têm sido associados a náuseas, vômitos, sonolência e retenção urinária. Tais efeitos adversos podem diminuir a qualidade da recuperação pós-operatória, aumentar o manejo pós-cirúrgico do paciente e o custo geral dos cuidados. Além disso, em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, tais efeitos adversos podem ser ainda mais potencializados devido à colocação de placas reconstrutivas, parafusos e fixação maxilomandibular. A fim de melhorar a qualidade do atendimento pós-cirúrgico, os pesquisadores têm procurado modalidades alternativas para o manejo da dor aguda pós-cirúrgica. Uma dessas modalidades tem sido o uso de terapia analgésica preemptiva. A analgesia preemptiva é definida como uma modalidade de tratamento iniciada antes da introdução de um evento traumático, como incisão cirúrgica ou manipulação de tecidos. A gabapentina é um fármaco antiepiléptico que tem sido utilizado no manejo de neuropatias dolorosas, como polineuropatia diabética, neuralgia pós-herpética e neuropatia do trigêmeo. A gabapentina tem propriedades antialodínicas e anti-hiperalgésicas com apenas um efeito menor na nocicepção normal. Reduz a hiperexcitabilidade do neurônio do corno dorsal induzida por lesão tecidual, bem como, a sensibilização central induzida após trauma e cirurgia. A gabapentina tem sido amplamente estudada como analgésico preventivo em várias cirurgias não craniofaciais. Em uma revisão sistêmica e meta-análise sobre a administração pré-operatória de gabapentina durante vários procedimentos cirúrgicos, Tiippana et al relataram o efeito poupador de opioides durante as primeiras 24 horas após uma dose única de gabapentina 300-1200 mg, administrada 1-2 h no pré-operatório, variou de 20% a 62%. Os autores concluíram ainda que o efeito combinado de uma única dose de gabapentina foi uma redução do consumo de opioides equivalente a 30 +/- 4 mg de morfina (média +/- intervalo de confiança de 95%) durante as primeiras 24 horas após a cirurgia. Em outra análise de meta-regressão, os autores relataram que a gabapentina reduziu os efeitos adversos relacionados aos opioides, como náusea, vômito e retenção urinária (Números necessários para tratar (NNT) 25, 6 e 7, respectivamente). Em uma revisão sistemática e meta-análise, consistindo em ensaios clínicos randomizados de mulheres submetidas a histerectomia abdominal total, sob anestesia geral, concluiu-se que a administração preventiva de gabapentina foi eficaz na redução dos escores de dor pós-cirúrgica, consumo de narcóticos e náuseas e vômitos episódios. Redução semelhante nos escores de dor pós-cirúrgica, consumo de narcóticos e efeitos adversos foram observados após outros procedimentos cirúrgicos, como cirurgia de mama, cirurgia da coluna vertebral, procedimentos cirúrgicos ortopédicos e cirurgia de amputação. No entanto, esses dados não estão disponíveis para os principais procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais

Os objetivos primários e secundários são os seguintes:

Objetivos principais:

1. Determinar a diferença na intensidade da dor, no pós-operatório, em 6 horas, 12 horas, 24 horas e 72 horas entre os participantes que receberam gabapentina no pré-operatório versus aqueles que receberam um medicamento placebo no pré-operatório.
2. Determinar a diferença no consumo total de opioides em 24 e 72 horas após a cirurgia, entre os participantes que receberam gabapentina no pré-operatório versus aqueles que receberam um medicamento placebo no pré-operatório.
3. Avaliar a diferença no tempo para o primeiro analgésico de resgate no pós-operatório, entre os participantes que receberam gabapentina no pré-operatório versus aqueles que receberam placebo no pré-operatório.
4. Determinar a diferença na incidência de efeitos adversos nas primeiras 24 horas e 72 horas após a cirurgia entre os participantes que receberam gabapentina no pré-operatório versus aqueles que receberam um medicamento placebo no pré-operatório.

Objetivos secundários:

1. Determinar a diferença na incidência e intensidade da dor 1 mês após a cirurgia, entre os participantes que receberam gabapentina no pré-operatório versus aqueles que receberam placebo no pré-operatório.
2. Avaliar as diferenças na permanência hospitalar pós-operatória entre os participantes que receberam gabapentina no pré-operatório versus aqueles que receberam um medicamento placebo no pré-operatório.

3. Avaliar a influência de uma história de um distúrbio de dor crônica em:

   1. A associação entre a intensidade da dor e o uso preventivo de gabapentina.
   2. A associação entre o consumo de opioides e o uso preventivo de gabapentina.
   3. A diferença no tempo para o primeiro analgésico de resgate no pós-operatório, entre os participantes que receberam gabapentina no pré-operatório versus aqueles que receberam placebo no pré-operatório.

Hipótese:

1. Os participantes que receberam gabapentina 900 mg PO 3h no pré-operatório terão significativamente menos dor em 6 horas, 12 horas, 24 horas e 72 horas no pós-operatório em comparação com aqueles que receberam medicação placebo.
2. Os participantes que receberam gabapentina 900 mg 3h no pré-operatório terão um consumo total de opioides significativamente menor em 24 e 72 horas no pós-operatório do que aqueles que receberam medicação placebo.
3. Haverá significativamente menos incidências de eventos adversos associados ao consumo de opioides em participantes com uso preventivo de gabapentina.
4. O grupo gabapentina terá um tempo significativamente maior para a primeira medicação de resgate em comparação com o grupo placebo.

A inscrição no estudo será realizada no departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial (OMFS), Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts. Os pacientes relevantes serão identificados e convidados a participar do estudo. Isso acontecerá durante a visita de histórico e exame físico, que é realizada antes de qualquer procedimento cirúrgico no departamento de OMFS.

Esta será uma investigação duplo-cega, randomizada e controlada por placebo. A randomização do grupo de tratamento será realizada pela farmácia do hospital usando um modelo de randomização gerado por computador. Tanto o investigador quanto o participante estarão cegos quanto à distribuição do grupo.

A investigação é dividida principalmente em duas seções, a fase de medicação e a fase cirúrgica. Na fase medicamentosa da investigação, o grupo de tratamento receberá uma dose única de Gabapentina 900mg 2-3h antes do início da cirurgia (incisão inicial). O grupo placebo receberá uma dose única de medicação placebo 2-3h antes da cirurgia (antes do início da cirurgia). Tanto a gabapentina quanto a medicação placebo serão semelhantes em forma, cor e tamanho. A farmácia hospitalar será recrutada para fornecer os medicamentos placebo e gabapentina. A farmácia hospitalar será responsável por entregar a medicação ao participante antes do procedimento cirúrgico.

Durante a fase cirúrgica do estudo, todos os participantes serão submetidos aos respectivos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, sob anestesia geral. A parte cirúrgica desta investigação não será, de forma alguma, diferente do padrão usual de atendimento seguido pelo departamento de cirurgia oral e maxilofacial do Hospital Geral de Massachusetts. Os regimes analgésicos perioperatórios e pós-operatórios também serão padronizados de acordo com as diretrizes departamentais para os respectivos procedimentos cirúrgicos.

Os dados que serão recolhidos consistem no seguinte:

Antes de passar por procedimento cirúrgico

1. Idade, sexo, histórico médico, doenças médicas, histórico cirúrgico, histórico de hospitalização, histórico psicossocial, medicamentos atuais, alergias.
2. Escala graduada de dor crônica - 6 meses
3. Questionário McGill Pain-short

Após o procedimento cirúrgico

1. Características cirúrgicas como, tipo de cirurgia, cirurgião que realizou a cirurgia, complicações durante a cirurgia, duração da cirurgia
2. Escore de dor em uma escala analógica visual do tipo likert de 11 pontos às 6h, 12h, 24h, 72h, 1 mês após a cirurgia.
3. Consumo de opioides nas 24h e 72h do pós-operatório
4. Pontuação de vômito/náusea em uma escala analógica visual do tipo likert de 11 pontos às 6h, 12h, 24h e 72h após a cirurgia.
5. Escala de desconforto de sintomas relacionados a opioides em 24h e 72h, pós-cirurgicamente
6. Duração da internação
7. Regime de medicação analgésica após 1 mês de pós-operatório.

Todos os dados serão coletados em 7 pontos de coleta de dados.

Fase de triagem:

Visita de triagem. O participante interessado passará por triagem e avaliação. Os participantes serão explicados sobre o estudo e o consentimento será obtido.

Os participantes dispostos a participar também preencherão os seguintes questionários:

• Escala de dor crônica graduada 6 meses
• Questionário de dor McGill

Fase cirúrgica:

Visita de linha de base. Os participantes receberão um único comprimido de gabapentina 900 mg ou um medicamento placebo, 2-3 horas antes de serem submetidos ao procedimento cirúrgico.

Fase de acompanhamento:

Acompanhamento 1. Será realizada 6 horas após a cirurgia. O participante será solicitado a classificar o nível de dor e a intensidade das náuseas e vômitos em uma escala tipo Likert de 11 pontos de 0 a 10, onde 0 é indicativo de nenhum sintoma e 10 é indicativo do pior sintoma de todos os tempos. Além disso, serão coletadas informações do prontuário quanto às características do procedimento cirúrgico (tipo, cirurgião, duração, complicações).

Seguimentos 2, 3 e 4. Os seguimentos 2, 3 e 4 serão realizados no pós-operatório, após 12 horas, 24 horas e 72 horas, respectivamente. Serão feitas ao participante as mesmas perguntas da etapa 3. Além disso, o uso de medicação analgésica pelos participantes e a permanência no hospital serão registrados. Além disso, durante o acompanhamento 3 e 4 (24 e 72 horas pós-operatório, respectivamente), os participantes preencherão a escala de sintomas relacionados a opioides e dados sobre tipo, dosagem e quantidade de medicamentos opioides consumidos serão coletados. Se o participante deixar o hospital antes de qualquer uma das visitas de acompanhamento, ele será contatado por telefone.

Acompanhamento 5. Estes serão realizados por telefone, 1 mês após a cirurgia. Serão coletados os seguintes dados:

1. Os participantes responderão a perguntas do questionário de dor McGill e da escala de desconforto de sintomas relacionados a opioides.
2. Intensidade da náusea e/ou vômito em uma escala de 0 a 10, onde 0 é indicativo de ausência de náusea e/ou vômito e 10 é indicativo da pior náusea/vômito de todos os tempos.
3. Lista de medicamentos analgésicos.

Todos os tipos de medicamentos opioides usados ​​durante o período de investigação para controle da dor serão convertidos em sulfato de morfina PO equivalente a 0% de resistência à reatividade cruzada.

ANÁLISE BIOSTATÍSTICA

Um total de 100 participantes serão recrutados para a presente investigação. Esse número foi calculado usando tamanho de efeito de 25% menos consumo de medicamentos opioides ou 25% menos escore de dor às 6 horas de pós-operatório e valor alfa de 0,05 e poder de 0,95. No entanto, se 100 participantes não forem recrutados em 12 meses, o processo de recrutamento será encerrado.

Uma abordagem analítica multietapas será realizada. Na primeira etapa, os dados demográficos e as características clínicas dos participantes serão comparados entre os participantes do grupo de tratamento e do grupo placebo, usando testes t (ou equivalente não paramétrico) e testes qui-quadrado (ou exato de Fisher) quando apropriado . Em seguida, serão utilizadas análises de regressão logística univariada e multivariada para determinar a eficácia do medicamento.