Gabapentin come analgesico preventivo nelle procedure chirurgiche orali e maxillo-facciali

Il dolore dopo l'intervento chirurgico è un sintomo clinico acuto significativo. È associato alla qualità del recupero post-operatorio, al tempo trascorso in ospedale, all'assistenza post-dimissione e ai ricoveri, alla morbilità, al disagio psicosociale e al costo dell'assistenza. La gestione del dolore postoperatorio acuto consiste principalmente in un approccio multimodale costituito da oppioidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), paracetamolo e anestetici locali. Gli effetti avversi associati spesso limitano l'uso di tale farmacoterapia multimodale. Gli oppioidi hanno eccellenti proprietà analgesiche, tuttavia sono associati a uno scarso profilo di effetti avversi. Sono stati associati a nausea, vomito, sonnolenza e ritenzione urinaria. Tali effetti avversi possono diminuire la qualità del recupero post-operatorio, aumentare la gestione post-chirurgica del paziente e il costo complessivo dell'assistenza. Inoltre, nei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche orali e maxillo-facciali, tali effetti avversi possono essere ulteriormente potenziati a causa del posizionamento di placche ricostruttive, viti e fissazione maxillo-mandibolare. Al fine di migliorare la qualità delle cure post-chirurgiche, i ricercatori hanno cercato modalità alternative per la gestione del dolore acuto post-chirurgico. Una di queste modalità è stata l'uso della terapia analgesica preventiva. L'analgesia preventiva è definita come una modalità di trattamento che viene iniziata prima che venga introdotto un evento traumatico, come l'incisione chirurgica o la manipolazione dei tessuti. Gabapentin è un farmaco antiepilettico che è stato utilizzato nella gestione delle neuropatie dolorose, come la polineuropatia diabetica, la nevralgia post-erpetica e la neuropatia del trigemino. Gabapentin ha proprietà antiallodiniche e antiiperalgesiche con solo un effetto minore sulla normale nocicezione. Riduce l'ipereccitabilità del neurone del corno dorsale indotta da lesioni tissutali, nonché la sensibilizzazione centrale indotta dopo traumi e interventi chirurgici. Gabapentin è stato ampiamente studiato come analgesico preventivo in vari interventi chirurgici non craniofacciali. In una revisione sistemica e meta-analisi sulla somministrazione preoperatoria di gabapentin durante varie procedure chirurgiche, Tiippana et al hanno riportato l'effetto di risparmio di oppioidi durante le prime 24 ore dopo una singola dose di gabapentin 300-1200 mg, somministrata 1-2 h prima dell'intervento, variava dal 20% al 62%. Gli autori hanno inoltre concluso che l'effetto combinato di una singola dose di gabapentin era una riduzione del consumo di oppioidi equivalente a 30 +/- 4 mg di morfina (intervallo di confidenza medio +/- 95%) durante le prime 24 ore dopo l'intervento. In un'altra analisi di meta-regressione, gli autori hanno riferito che il gabapentin ha ridotto gli effetti avversi correlati agli oppioidi, come nausea, vomito e ritenzione urinaria (Numeri necessari per il trattamento (NNT) 25, 6 e 7, rispettivamente). In una revisione sistematica e meta-analisi, costituita da studi randomizzati controllati su donne sottoposte a isterectomia addominale totale, in anestesia generale, si è concluso che la somministrazione preventiva di gabapentin era efficace nel ridurre i punteggi del dolore postoperatorio, il consumo di stupefacenti e la nausea e il vomito. Episodi. Una simile riduzione dei punteggi del dolore postoperatorio, del consumo di stupefacenti e degli effetti avversi è stata osservata dopo altre procedure chirurgiche, come chirurgia del seno, chirurgia spinale, procedure chirurgiche ortopediche e chirurgia di amputazione. Tuttavia, tali dati non sono disponibili per le principali procedure chirurgiche orali e maxillo-facciali

Gli obiettivi primari e secondari sono i seguenti:

Obiettivi primari:

1. Per determinare la differenza nell'intensità del dolore, post-operatorio, a 6 ore, 12 ore, 24 ore e 72 ore tra i partecipanti preoperatoriamente trattati con gabapentin rispetto a quelli preoperatoriamente trattati con un farmaco placebo.
2. Per determinare la differenza nel consumo totale di oppioidi a 24 e 72 ore dopo l'intervento, tra i partecipanti preoperatoriamente somministrato gabapentin rispetto a quelli preoperatoriamente somministrato un farmaco placebo.
3. Per valutare la differenza nel tempo per il primo recupero dell'analgesico post-operatorio, tra i partecipanti pre-operatoriamente somministrati gabapentin rispetto a quelli pre-operatoriamente somministrati un farmaco placebo.
4. Per determinare la differenza nell'incidenza di effetti avversi entro le prime 24 ore e 72 ore dopo l'intervento tra i partecipanti preoperatoriamente trattati con gabapentin rispetto a quelli preoperatoriamente trattati con un farmaco placebo.

Obiettivi secondari:

1. Per determinare la differenza nell'incidenza e nell'intensità del dolore a 1 mese dopo l'intervento, tra i partecipanti preoperatoriamente somministrato gabapentin rispetto a quelli preoperatoriamente trattati con un farmaco placebo.
2. Sono state valutate le differenze nella degenza ospedaliera postoperatoria tra i partecipanti preoperatoriamente trattati con gabapentin rispetto a quelli preoperatoriamente trattati con un farmaco placebo.

3. Per valutare l'influenza di una storia di un disturbo da dolore cronico su:

   1. L'associazione tra intensità del dolore e uso preventivo di gabapentin.
   2. L'associazione tra consumo di oppioidi e uso preventivo di gabapentin.
   3. La differenza nel tempo per il primo soccorso postoperatorio dell'analgesico, tra i partecipanti preoperatoriamente trattati con gabapentin rispetto a quelli preoperatoriamente trattati con un farmaco placebo.

Ipotesi:

1. I partecipanti che ricevono gabapentin 900 mg PO 3 ore prima dell'intervento avranno un dolore significativamente inferiore a 6 ore, 12 ore, 24 ore e 72 ore dopo l'intervento rispetto a quelli che ricevono il farmaco placebo.
2. I partecipanti che ricevono gabapentin 900 mg 3 ore prima dell'intervento avranno un consumo totale di oppioidi significativamente inferiore a 24 e 72 ore dopo l'intervento rispetto a quelli che ricevono il farmaco placebo.
3. Ci saranno significativamente meno incidenze di eventi avversi associati al consumo di oppioidi nei partecipanti con uso preventivo di farmaci gabapentin.
4. Il gruppo gabapentin avrà un tempo significativamente più lungo per il primo farmaco di salvataggio rispetto al gruppo placebo.

L'iscrizione allo studio sarà effettuata presso il dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillofacciale (OMFS), Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts. I pazienti interessati verranno identificati e offerti a partecipare allo studio. Ciò avverrà durante la visita anamnestica e l'esame obiettivo, che viene condotto prima di qualsiasi intervento chirurgico nel reparto di OMFS.

Questa sarà un'indagine in doppio cieco, randomizzata, controllata con placebo. La randomizzazione del gruppo di trattamento sarà effettuata dalla farmacia ospedaliera utilizzando un modello di randomizzazione generato dal computer. Sia l'investigatore che il partecipante saranno ciechi rispetto all'assegnazione del gruppo.

L'indagine è principalmente divisa in due sezioni, la fase medica e la fase chirurgica. Nella fase medica dell'indagine, il gruppo di trattamento riceverà una singola dose di Gabapentin 900 mg 2-3 ore prima dell'inizio dell'intervento chirurgico (incisione iniziale). Il gruppo placebo riceverà una singola dose di farmaco placebo 2-3 ore prima dell'intervento (prima dell'inizio dell'intervento chirurgico). Sia il gabapentin che il farmaco placebo avranno un aspetto simile per forma, colore e dimensione. La farmacia ospedaliera sarà reclutata per fornire i farmaci placebo e gabapentin. La farmacia ospedaliera sarà responsabile della consegna del farmaco al partecipante prima della procedura chirurgica.

Durante la fase chirurgica dello studio, tutti i partecipanti saranno sottoposti a rispettiva procedura chirurgica orale e maxillo-facciale, in anestesia generale. La parte chirurgica di questa indagine non sarà, in alcun modo o forma, diversa dal consueto standard di cura seguito dal dipartimento di chirurgia orale e maxillo-facciale del Massachusetts General Hospital. Anche i regimi analgesici perioperatori e postoperatori saranno standardizzati secondo le linee guida dipartimentali per le rispettive procedure chirurgiche.

I dati che verranno raccolti consistono nei seguenti:

Prima di sottoporsi a intervento chirurgico

1. Età, sesso, storia medica passata, malattie mediche, storia chirurgica passata, storia passata di ospedalizzazione, storia psicosociale, farmaci attuali, allergie.
2. Scala graduata del dolore cronico - 6 mesi
3. Breve questionario McGill Pain

Dopo la procedura chirurgica

1. Caratteristiche chirurgiche come tipo di intervento chirurgico, chirurgo che ha eseguito l'intervento, complicanze durante l'intervento, durata dell'intervento
2. Punteggio del dolore su una scala analogica visiva di tipo Likert a 11 punti a 6 ore, 12 ore, 24 ore, 72 ore, 1 mese dopo l'intervento.
3. Consumo di oppioidi a 24 e 72 ore dopo l'intervento
4. Punteggio vomito/nausea su una scala analogica visiva di tipo likert a 11 punti a 6, 12, 24 e 72 ore dopo l'intervento chirurgico.
5. Scala di sofferenza dei sintomi correlati agli oppioidi a 24 ore e 72 ore, dopo l'intervento chirurgico
6. Durata della degenza ospedaliera
7. Regime di farmaci analgesici dopo 1 mese post-operatorio.

Tutti i dati saranno raccolti in 7 punti di raccolta dati.

Fase di selezione:

Visita di screening. Il partecipante interessato sarà sottoposto a screening e valutazione. Ai partecipanti verrà spiegato lo studio e verrà ottenuto il consenso.

I partecipanti che desiderano partecipare dovranno inoltre compilare i seguenti questionari:

• Scala graduata del dolore cronico 6 mesi
• Questionario McGill sul dolore

Fase chirurgica:

Visita di base. Ai partecipanti verrà somministrata una singola compressa di gabapentin 900 mg o un farmaco placebo, 2-3 ore prima dell'intervento chirurgico.

Fase di follow-up:

Seguito 1. Sarà effettuato 6 ore dopo l'intervento chirurgico. Al partecipante verrà chiesto di valutare il livello di dolore e l'intensità della nausea e del vomito su una scala Likert di 11 punti da 0 a 10, dove 0 indica nessun sintomo e 10 indica il peggior sintomo di sempre. Verranno inoltre raccolte informazioni dalla cartella clinica relative alle caratteristiche dell'intervento chirurgico (tipologia, chirurgo, durata, complicanze).

Follow-up 2, 3 e 4. Il follow-up 2, 3 e 4 verrà eseguito dopo l'intervento, rispettivamente dopo 12 ore, 24 ore e 72 ore. Al partecipante verranno poste le stesse domande del passaggio 3. Inoltre, verrà registrato l'uso di farmaci analgesici e la degenza ospedaliera dei partecipanti. Inoltre, durante il follow-up 3 e 4 (rispettivamente 24 e 72 ore dopo l'intervento) i partecipanti compileranno la scala di angoscia dei sintomi correlati agli oppioidi e verranno raccolti i dati sul tipo, il dosaggio e la quantità di farmaci oppioidi consumati. Se il partecipante lascia l'ospedale prima di una qualsiasi delle visite di follow-up, verrà contattato telefonicamente.

Seguito 5. Questi saranno eseguiti per telefono, a 1 mese dopo l'intervento. Verranno raccolti i seguenti dati:

1. Ai partecipanti verranno poste domande dal questionario breve sul dolore McGill e dalla scala di angoscia dei sintomi correlati agli oppioidi.
2. Intensità di nausea e/o vomito su una scala da 0 a 10, dove 0 indica assenza di nausea e/o vomito e 10 indica la peggiore nausea/vomito di sempre.
3. Elenco dei farmaci analgesici.

Tutti i tipi di farmaci oppioidi utilizzati durante il periodo dell'indagine per la gestione del dolore saranno convertiti in morfina solfato PO equivalente allo 0% di resistenza alla reattività crociata.

ANALISI BIOSTATISTICA

Un totale di 100 partecipanti saranno reclutati per la presente indagine. Questo numero è stato calcolato utilizzando la dimensione dell'effetto del 25% in meno di consumo di farmaci oppioidi o il 25% in meno di punteggio del dolore a 6 ore postoperatorie e un valore alfa di 0,05 e una potenza di 0,95. Tuttavia, se entro 12 mesi non vengono reclutati 100 partecipanti, il processo di reclutamento verrà interrotto.

Sarà effettuato un approccio analitico multistep. Nella prima fase, i dati demografici e le caratteristiche cliniche dei partecipanti verranno confrontati tra i partecipanti al trattamento e al gruppo placebo, utilizzando test t (o equivalenti non parametrici) e test Chi-quadrato (o Fisher esatti) ove appropriato . Successivamente, verranno utilizzate analisi di regressione logistica univariata e multivariata per determinare l'efficacia del farmaco.