Gabapentin jako preventivní analgetikum při orálních a maxilofaciálních chirurgických zákrocích

Bolest po operaci je významným akutním klinickým příznakem. Souvisí s kvalitou pooperační rekonvalescence, dobou strávenou v nemocnici, péčí po propuštění a readmisí, morbiditou, psychosociální tísní a náklady na péči. Léčba akutní pooperační bolesti primárně spočívá v multimodálním přístupu sestávajícím z opioidů, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), acetaminofenu a lokálních anestetik. S tím spojené nežádoucí účinky často omezují použití takové multimodální farmakoterapie. Opioidy mají vynikající analgetické vlastnosti, jsou však spojeny se špatným profilem nežádoucích účinků. Byly spojovány s nevolností, zvracením, ospalostí a retencí moči. Takové nežádoucí účinky mohou snížit kvalitu pooperační rekonvalescence, zvýšit pooperační péči o pacienta a celkové náklady na péči. Navíc u pacientů podstupujících orální a maxilofaciální chirurgické zákroky mohou být tyto nežádoucí účinky dále potencovány umístěním rekonstrukčních dlahy, šroubů a maxilomandibulární fixace. Aby se zlepšila kvalita pooperační péče, výzkumníci hledali alternativní způsoby zvládání akutní pooperační bolesti. Jednou z takových modalit bylo použití preemptivní analgetické terapie. Preemptivní analgezie je definována jako léčebná modalita, která je zahájena před traumatickou událostí, jako je chirurgický řez nebo manipulace s tkání. Gabapentin je antiepileptikum, které se používá při léčbě bolestivých neuropatií, jako je diabetická polyneuropatie, postherpetická neuralgie a trigeminální neuropatie. Gabapentin má antialodynické a antihyperalgetické vlastnosti s pouze malým účinkem na normální nocicepci. Snižuje hyperexcitabilitu neuronu dorzálního rohu vyvolanou poraněním tkáně, stejně jako centrální senzibilizaci vyvolanou po traumatu a operaci. Gabapentin byl rozsáhle studován jako preemptivní analgetikum při různých nekraniofaciálních operacích. V systémovém přehledu a metaanalýze předoperačního podávání gabapentinu během různých chirurgických zákroků Tiippana et al uvedli účinek šetřící opioidy během prvních 24 hodin po jedné dávce gabapentinu 300-1200 mg, podané 1-2 h předoperačně se pohybovala od 20 % do 62 %. Autoři dále došli k závěru, že kombinovaným účinkem jedné dávky gabapentinu bylo snížení spotřeby opioidů odpovídající 30 +/- 4 mg morfinu (průměrný interval +/- 95 % spolehlivosti) během prvních 24 hodin po operaci. V jiné metaregresní analýze autoři uvedli, že gabapentin snižuje nežádoucí účinky související s opioidy, jako je nauzea, zvracení a retence moči (čísla potřebná k léčbě (NNT) 25, 6 a 7, v tomto pořadí). V systematickém přehledu a metaanalýze, sestávající z randomizovaných kontrolovaných studií u žen, které podstoupily totální abdominální hysterektomii v celkové anestezii, se dospělo k závěru, že preemptivní podávání gabapentinu bylo účinné při snižování skóre pooperační bolesti, konzumace narkotik a nevolnosti a zvracení. epizod. Podobné snížení skóre pooperační bolesti, konzumace narkotik a nežádoucích účinků bylo pozorováno po jiných chirurgických zákrocích, jako je operace prsu, operace páteře, ortopedické chirurgické zákroky a amputační operace. Pro velké orální a maxilofaciální chirurgické zákroky však nejsou k dispozici žádné takové údaje

Primární a sekundární cíle jsou následující:

Primární cíle:

1. Pro stanovení rozdílu v intenzitě bolesti po operaci v 6. hodině, 12. hodině, 24. hodině a 72. hodině mezi účastníky, kterým byl předoperačně podáván gabapentin, oproti těm, kterým bylo předoperačně podáváno placebo.
2. K určení rozdílu v celkové spotřebě opioidů 24 a 72 hodin po operaci mezi účastníky, kterým byl předoperačně podáván gabapentin oproti těm, kterým bylo předoperačně podáváno placebo.
3. Vyhodnotit rozdíl v době do první záchrany analgetika po operaci mezi účastníky, kterým byl předoperačně podáván gabapentin oproti těm, kterým bylo předoperačně podáváno placebo.
4. Stanovit rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků během prvních 24 hodin a 72 hodin po operaci mezi účastníky, kterým byl předoperačně podáván gabapentin, oproti těm, kterým bylo předoperačně podáváno placebo.

Sekundární cíle:

1. Stanovit rozdíl v incidenci a intenzitě bolesti 1 měsíc po operaci mezi účastníky, kterým byl předoperačně podáván gabapentin oproti těm, kterým bylo předoperačně podáváno placebo.
2. Vyhodnotit rozdíly v pooperačním pobytu v nemocnici mezi účastníky, kterým byl předoperačně podáván gabapentin oproti těm, kterým bylo předoperačně podáváno placebo.

3. Zhodnotit vliv anamnézy chronické bolestivé poruchy na:

   1. Souvislost mezi intenzitou bolesti a preemptivním užitím gabapentinu.
   2. Souvislost mezi konzumací opioidů a preventivním užíváním gabapentinu.
   3. Rozdíl v době do první záchrany analgetika po operaci mezi účastníky, kterým byl předoperačně podáván gabapentin oproti těm, kterým bylo předoperačně podáváno placebo.

Hypotéza:

1. Účastníci, kterým byl podáván gabapentin 900 mg PO 3 hodiny před operací, budou mít významně menší bolest za 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin a 72 hodin po operaci ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo.
2. Účastníci užívající gabapentin 900 mg 3h před operací budou mít významně nižší celkovou spotřebu opioidů 24 a 72 hodin po operaci než ti, kteří dostávali placebo.
3. Výskyt nežádoucích účinků spojených s konzumací opioidů bude významně nižší u účastníků s preemptivním užíváním gabapentinu.
4. Skupina s gabapentinem bude mít výrazně delší dobu do první záchranné medikace ve srovnání se skupinou s placebem.

Zápis do studia bude probíhat na oddělení ústní a čelistní chirurgie (OMFS), Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts. Budou identifikováni relevantní pacienti a nabídnuta účast ve studii. To se uskuteční během návštěvy anamnézy a fyzikálního vyšetření, které se provádí před jakýmkoli chirurgickým výkonem na oddělení OMFS.

Půjde o dvojitě zaslepenou studii, randomizovanou, placebem kontrolovanou studii léků. Randomizaci léčebné skupiny provede nemocniční lékárna pomocí počítačem generované randomizační šablony. Vyšetřovatel i účastník budou slepí k rozdělení skupiny.

Vyšetřování je primárně rozděleno do dvou částí, fáze medikace a fáze chirurgické. V medikační fázi výzkumu bude léčená skupina dostávat jednu dávku Gabapentinu 900 mg 2-3 hodiny před zahájením operace (počáteční řez). Placebo skupina dostane jednu dávku placeba 2-3 hodiny před operací (před zahájením operace). Jak gabapentin, tak placebo budou vypadat podobně ve tvaru, barvě a velikosti. Bude přijata nemocniční lékárna, která bude poskytovat placebo a gabapentin. Nemocniční lékárna bude zodpovědná za doručení léků účastníkovi před chirurgickým zákrokem.

Během chirurgické fáze studie podstoupí všichni účastníci příslušný orální a maxilofaciální chirurgický výkon v celkové anestezii. Chirurgická část tohoto vyšetření se nebude žádným způsobem ani formou lišit od obvyklého standardu péče, který dodržuje oddělení ústní a čelistní chirurgie v Massachusetts General Hospital. Perioperační a pooperační analgetický režim bude rovněž standardizován podle směrnic oddělení pro příslušné chirurgické výkony.

Údaje, které budou shromažďovány, se skládají z:

Před podstoupením chirurgického zákroku

1. Věk, pohlaví, anamnéza, onemocnění, chirurgická anamnéza, anamnéza hospitalizace, psychosociální anamnéza, současné léky, alergie.
2. Stupňovaná stupnice chronické bolesti – 6 měsíců
3. McGill Pain-krátký dotazník

Po chirurgickém zákroku

1. Chirurgické charakteristiky, jako je typ operace, chirurg, který operaci provedl, komplikace během operace, délka operace
2. Skóre bolesti na 11bodové vizuální analogové škále Likertova typu 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin, 72 hodin, 1 měsíc po operaci.
3. Spotřeba opioidů 24 hodin a 72 hodin po operaci
4. Skóre zvracení/nauzey na 11bodové vizuální analogové škále likertova typu 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin a 72 hodin po operaci.
5. Škála úzkosti související s opioidy za 24 hodin a 72 hodin po operaci
6. Délka pobytu v nemocnici
7. Analgetický léčebný režim po 1 měsíci po operaci.

Všechna data budou shromažďována na 7 sběrných místech.

Fáze screeningu:

Screeningová návštěva. Zájemci podstoupí screening a vyhodnocení. Účastníkům bude vysvětlena studie a bude získán souhlas.

Účastníci, kteří se chtějí zúčastnit, také vyplní následující dotazníky:

• Stupnice chronické bolesti 6 měsíců
• McGillův dotazník bolesti

Operační fáze:

Základní návštěva. Účastníkům bude podána buď jedna tableta gabapentinu 900 mg nebo placebo, 2-3 hodiny před chirurgickým zákrokem.

Následná fáze:

Následná akce 1. Provede se 6 hodin po operaci. Účastník bude požádán, aby ohodnotil úroveň bolesti a intenzitu nevolnosti a zvracení na 11-bodové stupnici typu Likert 0 až 10, kde 0 znamená, že nejsou žádné příznaky a 10 znamená nejhorší příznak vůbec. Kromě toho budou shromažďovány informace ze zdravotnické dokumentace týkající se charakteristik operačního výkonu (typ, chirurg, doba trvání, komplikace).

Sledování 2, 3 a 4. Sledování 2, 3 a 4 bude provedeno po operaci, po 12 hodinách, 24 hodinách a 72 hodinách. Účastníkovi budou položeny stejné otázky jako v kroku 3. Kromě toho bude zaznamenáno užívání analgetik a pobyt v nemocnici. Kromě toho během sledování 3 a 4 (24 a 72 hodin po operaci) účastníci vyplní škálu symptomů úzkosti související s opiáty a budou shromažďovány údaje o typu, dávkování a množství spotřebovaných opioidních léků. Pokud účastník opustí nemocnici před některou z následných návštěv, bude kontaktován telefonicky.

Následná akce 5. Ty budou provedeny po telefonu 1 měsíc po operaci. Budou shromažďovány následující údaje:

1. Účastníkům budou položeny otázky z McGillova krátkého dotazníku o bolesti a škály příznaků úzkosti související s opiáty.
2. Intenzita nevolnosti a/nebo zvracení na stupnici 0 až 10, kde 0 znamená, že nedochází k nevolnosti a/nebo zvracení a 10 znamená nejhorší nevolnost/zvracení vůbec.
3. Seznam léků proti bolesti.

Všechny typy opioidních léků používaných během sledovaného období k léčbě bolesti budou převedeny na ekvivalent morfin sulfátu PO s 0 % rezistencí ke zkřížené reaktivitě.

BIOSTISTICKÁ ANALÝZA

Pro toto vyšetřování bude přijato celkem 100 účastníků. Toto číslo bylo vypočteno buď pomocí velikosti účinku o 25 % nižší spotřeby opioidních léků, nebo o 25 % nižšího skóre bolesti 6 hodin po operaci a hodnoty alfa 0,05 a síly 0,95. Pokud však nebude do 12 měsíců přijato 100 účastníků, náborový proces bude ukončen.

Bude proveden vícestupňový analytický přístup. V prvním kroku budou porovnány demografické a klinické charakteristiky účastníků mezi účastníky léčby a placebo skupiny pomocí t-testů (nebo neparametrického ekvivalentu) a chí-kvadrát (nebo Fisherova exaktních) testů, kde je to vhodné. . Dále bude ke stanovení účinnosti léku použita jednorozměrná a vícerozměrná logistická regresní analýza.