Résultats composites des techniques de maillage vs suture pour la réparation du prolapsus : un essai multicentrique contrôlé randomisé (COMET)

Contexte et justification:

Le plancher pelvien comprend des muscles, des nerfs et un réseau fascial avec des ligaments de soutien dynamiques et élastiques. Le prolapsus des organes pelviens (POP) se produit lorsque la capacité à supporter la pression et l'étirement est dépassée et augmente avec l'accouchement et le vieillissement. Une femme sur cinq a besoin d'une intervention chirurgicale pour POP. La suspension POP réalisée par voie vaginale est l'une des idées les plus importantes en gynécologie au cours des dernières décennies, mais les enquêteurs ne savent pas quelle technique est la meilleure. Le demandeur principal a mis au point une nouvelle chirurgie : la fixation bilatérale de la voûte vaginale sacro-épineuse avec des bras en maille synthétique (BSSVF-M), qui peut être plus efficace, durable et rentable que la suspension standard du ligament sacro-épineux avec sutures (SSLS) et peut ainsi devenir la chirurgie POP vaginale préférée à l'échelle nationale et internationale. Une revue Cochrane sur la prise en charge chirurgicale de la POP a conclu que "des ECR suffisamment puissants avec mise en aveugle des évaluateurs sont nécessaires de toute urgence […] ils doivent en particulier inclure les perceptions des femmes". L'essai OPTIMAL, un grand ECR comparant 2 chirurgies POP, a établi une définition stricte du succès en utilisant un résultat composite de POP mesuré objectivement, d'amélioration subjective et de la nécessité d'un autre traitement pour la récidive de POP.

Identifier la meilleure façon de suspendre chirurgicalement le vagin pour POP peut faire la différence entre une femme qui peut profiter d'un niveau d'activité physique souhaité au travail ou dans les loisirs, vider ses intestins et sa vessie sans soucis, s'engager dans une vie sexuelle normale et une femme qui ne peut pas effectuer ces activités de base sans inconfort, douleur, inquiétude et honte. L'approche vaginale pour la chirurgie pelvienne offre moins de douleur, un séjour hospitalier plus court, une récupération plus rapide et aucune incision externe. Cependant, quelle est la chirurgie POP vaginale la plus sûre, la plus durable et la plus rentable ? Les opérations antérieures ont produit des complications inacceptables ou un besoin de réintervention pour la récidive POP. De nouvelles souffrances pour les femmes et des coûts de santé inacceptables s'en sont suivis. Étant donné que les personnes âgées (plus de 65 ans) constituent le groupe d'âge qui connaît la croissance la plus rapide au Canada, les IRSC affirment que la recherche sur le vieillissement devrait être prioritaire. D'ici 2031, Statistique Canada estime que le nombre de femmes âgées atteindra 5,1 millions ou 24 % de la population féminine totale. Les femmes ont une espérance de vie plus longue que les hommes. Le fardeau des POP augmente avec l'âge ; 1 femme sur 2 de plus de 80 ans souffre d'un dysfonctionnement du plancher pelvien. Pour certaines femmes vieillissantes, la chirurgie vaginale est la seule option en raison de comorbidités empêchant des chirurgies abdominales ouvertes plus invasives ou plus longues. Actuellement, il existe un véritable équilibre clinique entre BSSVF-M et SSLS. Notre nouvelle technique d'insertion de maille, BSSVF-M, offre les avantages d'une petite taille, profonde, sans tension et adaptée à l'anatomie individuelle. Cela assure la restauration de la ligne médiane de l'axe vaginal et maintient la flexibilité pour une fonction vésicale, intestinale et sexuelle normale. L'insertion sans tension du BSSVF-M est une différence clé avec le SSLS, qui tire le vagin contre les ligaments, provoquant des douleurs ou le retour du POP après le SSLS. L'innovation chirurgicale est importante, mais l'adoption de nouvelles procédures nécessite des preuves fiables acquises grâce à un paradigme rigoureux d'innovation, de développement, d'exploration, d'évaluation et d'étude à long terme (IDEAL).

Les enquêteurs ont étudié le BSSVF-M au cours des 9 dernières années. Le développement initial comprenait une étude d'imagerie par résonance magnétique établissant la restauration de l'anatomie pelvienne comparable à la normale. Une étude de cohorte prospective exploratoire a suivi, montrant que le BSSVF-M est sûr, facile à enseigner aux autres chirurgiens et efficace chez 77 % des femmes à un an, avec le résultat composite OPTIMAL. Ceci est supérieur au succès rapporté de 60% du SSLS et a informé notre calcul de puissance pour le RCT proposé. Une enquête informelle auprès de 50 chirurgiens de la Western Society for Pelvic Medicine a indiqué qu'une augmentation moyenne de 14 % du succès des résultats composites serait suffisante pour adopter une nouvelle technique de suspension vaginale. Les enquêteurs sont maintenant au stade d'évaluation IDEAL, où notre nouvelle technique justifie un ECR avant une adoption généralisée. Les résultats de cet essai indiqueront directement aux chirurgiens si le treillis doit être utilisé pour la réparation vaginale du POP et comment conseiller les patientes. Cet essai comprend l'application des connaissances pour que les femmes comprennent les symptômes du plancher pelvien, la qualité de vie liée à la condition, la santé sexuelle et l'image corporelle après deux procédures de chirurgie vaginale. Une analyse rigoureuse du rapport coût-efficacité informera les différents intervenants et décideurs sur le rapport coût-efficacité.

Objectif principal:

Pour comparer BSSVF-M vs SSLS via la mesure de résultat composite OPTIMAL à 2 ans.

Objectifs secondaires :

Pour déterminer les symptômes urinaires, intestinaux et POP spécifiques à l'état, la qualité de vie, l'apparition de nouvelles douleurs pelviennes, l'image corporelle spécifique au sexe, la sexualité, l'amélioration globale, les événements indésirables, les réopérations et l'utilité pour la santé jusqu'à 2 ans après BSSVF-M vs SSLS . Des questionnaires validés et des schémas d'événements indésirables seront utilisés. Un modèle de Markov estimera les avantages pour la santé et les coûts de la chirurgie sur 10 ans.

Interventions:

Patients > 19 ans, POP symptomatique (stade 1 à 4) randomisés pour recevoir le BSSVF-M ou le SSLS. Les deux chirurgies sont effectuées par les mêmes incisions vaginales. BSSVF-M utilise des bras bilatéraux en polypropylène synthétique pour soutenir la paroi vaginale et SSLS utilise deux sutures synthétiques attachées uni- ou bilatéralement. Comme les deux sont pratiqués par la même incision, les femmes ne connaîtront pas leur traitement. L'affectation de groupe restera en aveugle jusqu'à la fin de l'essai. Les chirurgiens recevront une allocation de groupe immédiatement avant la chirurgie. Pour réduire les biais, le personnel de recherche effectuant des examens pelviens pour évaluer le résultat principal sera aveugle au type de procédure. Les patients seront vus et examinés à 6 semaines, 1 an et 2 ans après la chirurgie. Ils rempliront des questionnaires. À 6 mois postopératoires, ils recevront un appel téléphonique et rempliront un questionnaire à des fins d'utilité sanitaire.

Recrutement/Échéancier :

Les enquêteurs prévoient un recrutement sur 2,5 ans (automne 2016-printemps 2019). La durée totale de l'essai est de 5 ans, afin d'assurer le suivi de toutes les femmes recrutées pendant 2 ans après l'opération. Le centre principal de Vancouver (2 chirurgiens) s'engage à recruter 1 à 2 patients par semaine, soit 130 au total. Edmonton (1 chirurgien), Calgary (1 chirurgien) et Montréal (2 chirurgiens) recruteraient chacune 76 patients. Sur la base de l'expérience antérieure de l'étude pilote de BSSVF-M et OPTIMAL, les enquêteurs prévoient qu'environ 90 % des femmes invitées se porteront volontaires et que 5 % d'entre elles changeront d'avis sur la participation au départ. Étant donné que le NPA effectue 4 à 8 chirurgies vaginales pour POP par mois, les enquêteurs ne prévoient aucun problème de recrutement. Sur la base des volumes chirurgicaux et de l'engagement envers la recherche, les autres sites devraient également atteindre leurs objectifs. Tous les chirurgiens sont des experts en chirurgie vaginale pour POP (y compris SSLS) et tous sauf un ont pratiqué le BSSVF-M. Ils n'offrent pas actuellement de BSSVF-M en dehors des études de recherche. Selon les organisations nationales d'accréditation et notre enquête chirurgicale, les chirurgiens ont besoin d'au moins 5 et en moyenne 8 procédures pour se familiariser avec une nouvelle technique POP vaginale. Une assistance dans 8 cas sera fournie au chirurgien non formé pour effectuer la BSSVF-M. De plus, des instructions vidéo seront fournies pour normaliser la procédure et les matériaux.

Défis/Atténuation :

Problèmes de conformité :

Le respect du suivi peut être un problème en raison du suivi pendant 2 ans. Les patients seront examinés pour une conformité future lors du recrutement et le coordinateur de chaque site suivra chaque patient trimestriellement au cours des 2 ans, demandant des informations de contact mises à jour à chaque moment.

Perdu de vue :

Les investigateurs anticipent des similitudes dans les perdus de vue (15 %) par rapport à OPTIMAL. Pour atténuer la perte de suivi, les enquêteurs rembourseront les frais de stationnement et de déplacement des patients avec une petite allocation.

Dévoilement des participants :

En cas de complications découlant de l'une ou l'autre des interventions chirurgicales, les patients ou les évaluateurs peuvent prendre connaissance de l'assignation de groupe. Par exemple, si un patient développe une exposition du treillis vaginal, l'examen pelvien le révélera à différents moments et une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer le treillis exposé dans le vagin. Cela peut introduire un biais dans les évaluations à différents moments, mais cela n'affectera probablement pas la principale mesure composite des résultats à 2 ans. Sur la base de notre expérience antérieure avec le BSSVF-M, les enquêteurs prévoient que les complications non aveugles seront inférieures à 5 % de l'échantillon total. Le chirurgien principal qui s'occupe des complications et de la nécessité d'une réintervention n'est pas impliqué dans les évaluations de l'examen pelvien. La plupart des complications seront corrigées en 2 ans, de sorte que l'évaluateur en aveugle à 2 ans ne sera pas en mesure d'identifier l'affectation de groupe.

Taille de l'échantillon:

179 femmes/groupe (358 au total). Notre enquête de l'Ouest canadien auprès de 50 chirurgiens a indiqué que la plus petite différence cliniquement pertinente pour changer la pratique chirurgicale serait un changement absolu de 14 %. La proportion de réussite dans le groupe témoin SSLS était de 60,5 % dans l'essai OPTIMAL et le taux de réussite avec BSSVF-M était de 77 % dans notre étude pilote d'un an. Notre étude pilote était de petite taille et conçue pour éclairer un calcul de puissance pour un ECR ; il n'a pas étudié les résultats à long terme, la rentabilité ou les stratégies d'AC. Des études sur le maillage par rapport aux sutures en chirurgie pour l'incontinence urinaire indiquent que le maillage est plus efficace, durable et rentable que les sutures. Par conséquent, les chercheurs s'attendent à des résultats similaires pour le POP, avec une durabilité soutenue du maillage dans le temps. Notre stratégie analytique primaire, à l'instar de l'essai OPTIMAL, n'inclura que les patients venant en suivi à 2 ans ou en échec au dernier suivi. Les patients qui ne se présentent pas à leur suivi à 2 ans mais qui étaient en échec au dernier suivi seront comptabilisés en échec. La taille de l'échantillon a été déterminée sur la base d'un test à deux échantillons de proportions indépendantes, en utilisant le µ = 0,05 bilatéral, les taux de réussite anticipés de 60 et 75 %, la puissance = 80 % et a donné 152 patients/groupe. Pour tenir compte d'une perte de suivi estimée à 15 % (patients qui n'ont jamais eu de visite de suivi ou qui ont été jugés positifs lors de leur dernier suivi), comme dans l'essai OPTIMAL, la taille de notre échantillon a été augmentée à 179 par groupe .

Allocation:

L'attribution aléatoire se fait via un système d'attribution basé sur le Web. Un statisticien générera une liste d'allocations aléatoires, stratifiée par chirurgien et utilisant des blocs permutés de taille aléatoire pour éviter les biais lors de l'estimation de la prochaine allocation de traitement. Bien que tous les chirurgiens soient compétents dans les deux techniques, les différences d'expérience peuvent avoir un impact sur les résultats. En stratifiant par chirurgien, les enquêteurs garantissent des nombres similaires d'allocations à chaque traitement dans chaque hôpital.

Les patients seront recrutés par le personnel de recherche de chaque centre participant. Le coordinateur du site randomisera le patient avant la chirurgie en utilisant le système d'attribution basé sur le Web.

Les patients ne seront pas informés du type de procédure reçue jusqu'à 2 ans après la chirurgie.

Le personnel de recherche évaluant les résultats à chaque visite en personne ne sera pas informé du type de procédure reçue par les participants.

Éthique et diffusion

Ce protocole et les formulaires de consentement éclairé seront examinés et approuvés par les comités d'examen institutionnels (IRB) de chaque centre participant en ce qui concerne le contenu scientifique et la réglementation des sujets humains. Le matériel de formation et de recrutement des participants (et d'autres documents demandés si nécessaire) sera également examiné et approuvé par les organes d'examen éthique de chaque centre participant. À la suite de l'examen et de l'approbation initiaux, les IRB responsables examineront le protocole au moins une fois par année. Chaque collaborateur fera des rapports de sécurité et de progrès aux IRB au moins une fois par an et dans les 3 mois suivant la fin de l'étude. Toute modification du protocole nécessitera un amendement formel avec chaque IRB.

Le personnel de recherche formé présentera l'essai aux patients qui se verront montrer du matériel éducatif concernant le prolapsus des organes pelviens et les interventions de l'essai. Les patients auront une discussion éclairée avec le personnel participant qui obtiendra un consentement écrit pour participer. Les patients recevront des fiches d'information et une copie du formulaire de consentement.

Toutes les informations liées à l'essai seront stockées en toute sécurité au centre de coordination à Vancouver. Toutes les informations relatives aux participants seront stockées dans des classeurs verrouillés dans des zones à accès limité. Tous les enregistrements contenant des noms ou d'autres identifiants personnels seront stockés séparément des enregistrements d'étude identifiés par un numéro de code. Toutes les bases de données locales seront sécurisées avec des systèmes d'accès protégés par mot de passe. Les informations sur l'étude des participants ne seront pas divulguées en dehors de l'étude sans l'autorisation écrite du participant, sauf si cela est nécessaire pour la surveillance par les autorités gouvernementales et réglementaires. Pour garantir la confidentialité, les données diffusées aux membres de l'équipe d'essai seront masquées de toute information permettant d'identifier les participants.