Verkon ja ompeleen yhdistelmätulokset esiinluiskahduksen korjaamiseksi: satunnaistettu, kontrolloitu monikeskuskoe (COMET)

Tausta ja perustelut:

Lantionpohja koostuu lihaksista, hermoista ja faskiaalisesta verkostosta, jossa on dynaamisia, elastisia tukisiteitä. Lantion prolapsi (POP) ilmenee, kun kyky kestää painetta ja venytystä ylitetään ja lisääntyy synnytyksen ja ikääntymisen myötä. Joka viides nainen tarvitsee leikkausta POP:n takia. Vaginaalisesti suoritettu POP-suspensio on yksi tärkeimmistä gynekologian ideoista viime vuosikymmeninä, mutta tutkijat eivät tiedä, mikä tekniikka on paras. Päähakija on kehittänyt uuden leikkauksen: bilateraalisen risti- ja selkärangan emättimen holvin kiinnityksen synteettisillä verkkovarsilla (BSSVF-M), joka voi olla onnistuneempi, kestävämpi ja kustannustehokkaampi kuin tavallinen risti- ja selkärangan nivelsiteiden suspensio ompeleilla (SSLS) ja siitä voi näin tulla suositeltava emättimen POP-leikkaus sekä kansallisesti että kansainvälisesti. POP:n kirurgista hoitoa koskevassa Cochranen katsauksessa todettiin, että "tarvitaan kiireesti riittävän tehokkaita RCT-tutkimuksia, joissa arvioijat sokennetaan […], ja niissä on erityisesti otettava huomioon naisten käsitykset." OPTIMAL-tutkimus, suuri RCT, jossa verrattiin kahta POP-leikkausta, määritti tiukan onnistumisen määritelmän käyttämällä objektiivisesti mitatun POP:n, subjektiivisen parannuksen ja toisen hoidon tarpeen yhdistelmää POP:n uusiutumiseen.

Parhaan tavan emättimen kirurgisesti ripustamiseen POP:n vuoksi tunnistaminen voi tehdä eron naisen välillä, joka voi nauttia halutusta fyysisestä aktiivisuudesta työssään tai leikkiessään, tyhjentää suolinsa ja rakkonsa huoletta, harjoittaa normaalia seksuaalista elämää ei voi suorittaa näitä perustoimintoja ilman epämukavuutta, kipua, huolta ja häpeää. Lantion leikkauksen emättimen lähestymistapa tarjoaa vähemmän kipua, lyhyemmän sairaalahoidon, nopeamman toipumisen eikä ulkoisia viiltoja. Mikä on kuitenkin turvallisin, kestävin ja kustannustehokkain emättimen POP-leikkaus? Aiemmat leikkaukset ovat aiheuttaneet ei-hyväksyttäviä komplikaatioita tai uusintaleikkauksen tarpeen POP:n uusiutumisen vuoksi. Siitä seurasi naisille lisää kärsimystä ja kohtuuttomia terveydenhuoltokustannuksia. Koska eläkeläiset (yli 65-vuotiaat) ovat nopeimmin kasvava ikäryhmä Kanadassa, CIHR:n mukaan ikääntymisen tutkimus on asetettava etusijalle. Vuoteen 2031 mennessä Kanadan tilastokeskus arvioi iäkkäiden naisten määrän nousevan 5,1 miljoonaan eli 24 prosenttiin koko naisväestöstä. Naisilla on pidempi elinajanodote kuin miehillä. POP-taakka kasvaa iän myötä; Yksi kahdesta yli 80-vuotiaasta naisesta kärsii lantionpohjan toimintahäiriöstä. Joillekin ikääntyville naisille emätinleikkaus on ainoa vaihtoehto, koska liitännäissairaudet estävät invasiivisemmat tai pidemmät avoimet vatsan leikkaukset. Tällä hetkellä BSSVF-M:n ja SSLS:n välillä vallitsee todellinen kliininen tasapaino. Uusi verkkopanostekniikkamme, BSSVF-M, tarjoaa etuja: pieni koko, syvä, jännitteetön ja räätälöity yksilölliseen anatomiaan. Tämä varmistaa emättimen akselin keskilinjan palautumisen ja säilyttää joustavuuden normaalia virtsarakon, suolen ja seksuaalisen toiminnan kannalta. BSSVF-M:n jännitteetön asettaminen on keskeinen ero SSLS:ään verrattuna, sillä se vetää emättimen tiukasti nivelsiteitä vasten aiheuttaen kipua tai POP:n palautumista SSLS:n jälkeen. Kirurgiset innovaatiot ovat tärkeitä, mutta uusien menetelmien käyttöönotto vaatii luotettavaa näyttöä, joka on hankittu tiukan innovaation, kehittämisen, tutkimuksen, arvioinnin ja pitkän aikavälin tutkimuksen (IDEAL) paradigman kautta.

Tutkijat ovat tutkineet BSSVF-M:ää viimeisen 9 vuoden ajan. Alkukehitykseen sisältyi magneettikuvaustutkimus, jossa lantion anatomian palautuminen oli verrattavissa normaaliin. Seurasi esittelevä prospektiivinen kohorttitutkimus, joka osoitti BSSVF-M:n olevan turvallinen, helposti opetettava muille kirurgeille ja onnistunut 77 %:lla naisista vuoden kuluttua OPTIMAALI yhdistelmätuloksella. Tämä on parempi kuin SSLS:n raportoitu 60 %:n menestys, ja se osoitti teholaskelmamme ehdotetulle RCT:lle. Epävirallinen kysely, johon osallistui 50 Western Society for Lantion Medicine -kirurgia, osoitti, että keskimääräinen 14 prosentin lisäys yhdistelmätulosten onnistumisessa riittäisi ottamaan käyttöön uuden emättimen ripustustekniikan. Tutkijat ovat nyt IDEAL-arviointivaiheessa, jossa uusi tekniikkamme takaa RCT:n ennen laajaa käyttöönottoa. Tämän kokeen tulokset kertovat suoraan kirurgeille, pitäisikö verkkoa käyttää POP:n emättimen korjaamiseen ja kuinka potilaita neuvotaan. Tämä koe sisältää tiedon kääntämisen naisille, jotta he ymmärtäisivät lantionpohjan oireita, niihin liittyvää tilakohtaista elämänlaatua, seksuaalista terveyttä ja kehonkuvaa kahden emätinleikkauksen jälkeen. Tiukka kustannustehokkuusanalyysi antaa tietoa eri sidosryhmille ja päättäjille kustannustehokkuudesta.

Ensisijainen tavoite:

Vertaa BSSVF-M:tä vs. SSLS:ään OPTIMAL-yhdistelmätulosmitan avulla 2 vuoden kohdalla.

Toissijaiset tavoitteet:

Määrittää tilaspesifisiä virtsa-, suolisto- ja POP-oireita, elämänlaatua, alkavaa lantiokipua, sukupuolispesifistä kehonkuvaa, seksuaalisuutta, globaalia paranemista, haittatapahtumia, uusintaleikkauksia ja terveydellistä hyötyä enintään 2 vuotta BSSVF-M vs. SSLS:n jälkeen. . Validoituja kyselylomakkeita ja haittavaikutussuunnitelmia käytetään. Markovin malli arvioi 10 vuoden terveyshyödyt ja leikkauksen kustannukset.

Interventiot:

Yli 19-vuotiaat potilaat, oireinen POP (vaihe 1-4) satunnaistettu BSSVF-M:ään tai SSLS:ään. Molemmat leikkaukset tehdään samojen emättimen viiltojen kautta. BSSVF-M käyttää kahdenvälisiä synteettisiä polypropeeniverkkovarsia emättimen seinämän tukemiseen ja SSLS käyttää kahta synteettistä ompeletta, jotka on kiinnitetty toiselta tai molemmin puolin. Koska molemmat tehdään saman viillon kautta, naiset eivät tiedä hoitoaan. Ryhmätehtävä pysyy sokeana kokeilun loppuun asti. Kirurgit saavat ryhmäjaon välittömästi ennen leikkausta. Vinoutumisen vähentämiseksi tutkimushenkilöstö, joka suorittaa lantion alueen tutkimuksia ensisijaisen tuloksen arvioimiseksi, on sokea toimenpiteen tyypille. Potilaat nähdään ja tutkitaan 6 viikon, 1 vuoden ja 2 vuoden kuluttua leikkauksesta. He täyttävät kyselylomakkeet. Kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta he saavat puhelun ja täyttävät kyselylomakkeen terveyshyötytarkoituksiin.

Rekrytointi/aikajana:

Tutkijat arvioivat rekrytointia yli 2,5 vuotta (syksy 2016-kevät 2019). Kokeen kokonaisaikajana on 5 vuotta, jotta varmistetaan kaikkien värvättyjen naisten seuranta 2 vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Vancouverin pääkeskus (2 kirurgia) on sitoutunut rekrytoimaan 1-2 potilasta viikossa tai yhteensä 130. Edmonton (1 kirurgi), Calgary (1 kirurgi) ja Montreal (2 kirurgia) rekrytoisivat kumpikin 76 potilasta. BSSVF-M:n ja OPTIMALin pilottitutkimuksesta saatujen aikaisempien kokemusten perusteella tutkijat arvioivat, että noin 90 % kutsutuista naisista tulee vapaaehtoisiksi ja 5 % heistä muuttaa mielensä osallistumisen suhteen. Koska NPA suorittaa 4–8 emättimen leikkausta POP:n vuoksi kuukaudessa, tutkijat eivät odota rekrytointihaasteita. Leikkausvolyymien ja tutkimukseen sitoutumisen perusteella myös muiden kohteiden tulisi saavuttaa tavoitteet. Kaikki kirurgit ovat POP:n (mukaan lukien SSLS) emätinleikkauksen asiantuntijoita, ja kaikki yhtä lukuun ottamatta ovat suorittaneet BSSVF-M:n. He eivät tällä hetkellä tarjoa BSSVF-M:tä tutkimuksen ulkopuolisille opinnoille. Kansallisten valtuutusjärjestöjen ja kirurgisen kyselymme mukaan kirurgit tarvitsevat vähintään 5 ja keskimäärin 8 toimenpidettä tutustuakseen uuteen emättimen POP-tekniikkaan. BSSVF-M:n suorittamiseen kouluttamattomalle kirurgille tarjotaan apua 8 tapauksessa. Lisäksi tarjotaan video-opastusta menettelyjen ja materiaalien standardoimiseksi.

Haasteet/lievennykset:

Vaatimustenmukaisuusongelmat:

Seurannan noudattaminen voi olla ongelma 2 vuoden seurannan vuoksi. Potilaat seulotaan jatkossa hoitomyöntymisen varalta, ja kunkin paikan koordinaattori seuraa jokaista potilasta neljännesvuosittain kahden vuoden ajan ja pyytää päivitettyjä yhteystietoja joka ajankohtana.

Tappio seurannassa:

Tutkijat odottavat yhtäläisyyksiä OPTIMALin seurannassa (15 %). Seurannan menettämisen vähentämiseksi tutkijat korvaavat potilaan pysäköinti- ja matkakulut pienellä stipendillä.

Osallistujien sokeuden poistaminen:

Jos leikkauksesta aiheutuu komplikaatioita, potilaat tai arvioijat voivat saada tietoonsa ryhmätehtävästä. Jos potilas esimerkiksi altistuu emättimen verkolle, lantion tutkimus paljastaa tämän eri ajankohtina ja saattaa olla tarpeen poistaa emättimestä paljastunut verkko. Tämä saattaa aiheuttaa harhaa arvioinneissa eri ajankohtina, mutta se ei todennäköisesti vaikuta ensisijaiseen yhdistettyyn tulosmittaan kahden vuoden kohdalla. Aiemman kokemuksemme perusteella BSSVF-M:stä tutkijat odottavat, että sokeutta poistavia komplikaatioita on alle 5 % kokonaisnäytteestä. Komplikaatioita ja uusintaleikkauksen tarvetta käsittelevä ensisijainen kirurgi ei ole mukana lantiontutkimusten arvioinnissa. Suurin osa komplikaatioista korjaantuu 2 vuoden kuluttua, joten 2-vuotiaana sokeutunut arvioija ei pysty tunnistamaan ryhmätehtävää.

Otoskoko:

179 naista/ryhmä (yhteensä 358). Länsi-Kanadalainen 50 kirurgin kyselymme osoitti, että pienin kliinisesti merkittävä ero leikkauskäytännön muuttamisessa olisi absoluuttinen 14 prosentin muutos. OPTIMAL-tutkimuksessa SSLS-kontrolliryhmän onnistumisen osuus oli 60,5 % ja BSSVF-M:n onnistumisprosentti vuoden kestäneessä pilottitutkimuksessamme. Pilottitutkimuksemme oli pieni ja suunniteltu antamaan tietoja RCT:n teholaskennasta; se ei tutkinut pitkän aikavälin tuloksia, kustannustehokkuutta tai KT-strategioita. Tutkimukset verkosta vs. ompeleet virtsankarkailun leikkauksessa osoittavat, että verkko on onnistuneempi, kestävämpi ja kustannustehokkaampi kuin ompeleet, joten tutkijat odottavat samanlaisia ​​tuloksia POP:n suhteen, ja verkko kestää pitkään. Ensisijainen analyyttinen strategiamme OPTIMAL-tutkimuksen esimerkin mukaisesti sisältää vain potilaat, jotka tulevat 2 vuoden seurantaan tai jotka epäonnistuivat viimeisessä seurannassa. Potilaat, jotka eivät tule 2 vuoden seurantaan, mutta jotka epäonnistuivat viimeisessä seurannassa, lasketaan epäonnistuneiksi. Näytteen koko määritettiin riippumattomien suhteiden kahden näytteen testin perusteella, jossa käytettiin kaksipuolista µ=0,05, odotettuja onnistuneita tulosprosentteja 60 ja 75 %, teho = 80 % ja tuloksena oli 152 potilasta/ryhmä. OPTIMAL-tutkimuksen tapaan arviolta 15 %:n seurannan menetys (potilaat, jotka eivät koskaan käyneet seurantakäynnillä tai joiden katsottiin onnistuneeksi viimeisellä seurannalla) otoskokomme nostettiin 179:ään ryhmää kohden. .

Jako:

Satunnaisallokointi tapahtuu verkkopohjaisen allokointijärjestelmän kautta. Tilastomies luo luettelon satunnaisista allokoinneista, jotka kirurgi on ryhmitellyt ja käyttää satunnaisen kokoisia permutoituja lohkoja estämään harhaa seuraavan hoitojaon arvioinnissa. Vaikka kaikki kirurgit ovat taitavia molemmissa tekniikoissa, kokemuserot voivat vaikuttaa tuloksiin. Kertoittamalla kirurgin tutkijat varmistavat, että jokaisessa sairaalassa on sama määrä hoitoja.

Jokaisen osallistuvan keskuksen tutkimushenkilöstö rekisteröi potilaat. Kohdekoordinaattori satunnaisoi potilaan ennen leikkausta verkkopohjaisen jakojärjestelmän avulla.

Potilaat sokeutuvat saamastaan ​​toimenpiteen tyypistä 2 vuotta leikkauksen jälkeen.

Tutkimushenkilöstö, joka arvioi tuloksia jokaisella henkilökohtaisella vierailulla, on sokeutunut osallistujien vastaanottaman menettelyn tyypistä.

Etiikka ja levitys

Tämän pöytäkirjan ja tietoon perustuvat suostumuslomakkeet tarkastelevat ja hyväksyvät kunkin osallistuvan keskuksen instituutioiden arviointilautakunnat (IRB) tieteellisen sisällön ja ihmisaiheita koskevien määräysten osalta. Osallistujien koulutus- ja rekrytointimateriaalit (ja muut pyydetyt asiakirjat tarvittaessa) myös tarkastetaan ja hyväksytään kunkin osallistuvan keskuksen eettisten arviointielinten toimesta. Ensimmäisen tarkistuksen ja hyväksynnän jälkeen vastuulliset IRB:t tarkistavat protokollan vähintään kerran vuodessa. Jokainen yhteistyökumppani laatii turvallisuus- ja edistymisraportit IRB:ille vähintään kerran vuodessa ja kolmen kuukauden kuluessa tutkimuksen päättymisestä. Kaikki pöytäkirjaan tehtävät muutokset edellyttävät muodollista muutosta kunkin IRB:n kanssa.

Koulutettu tutkimushenkilöstö esittelee kokeen potilaille, joille esitetään opetusmateriaaleja lantion elinten esiinluiskahduksista ja kokeen interventioista. Potilaat käyvät tietoisen keskustelun osallistuvan henkilökunnan kanssa, joka saa kirjallisen suostumuksen osallistumiseen. Potilaat saavat tietolomakkeet ja kopion suostumuslomakkeesta.

Kaikki kokeeseen liittyvät tiedot tallennetaan turvallisesti koordinointikeskukseen Vancouverissa. Kaikki osallistujia koskevat tiedot tallennetaan lukittuihin arkistokaappeihin alueilla, joihin pääsy on rajoitettu. Kaikki nimiä tai muita henkilökohtaisia ​​tunnisteita sisältävät tietueet tallennetaan erillään koodinumerolla tunnistetuista tutkimustietueista. Kaikki paikalliset tietokannat suojataan salasanalla suojatuilla pääsyjärjestelmillä. Osallistujien tutkimustietoja ei luovuteta tutkimuksen ulkopuolelle ilman osallistujan kirjallista lupaa, paitsi jos se on tarpeen valtion ja viranomaisvalvonnan vuoksi. Luottamuksellisuuden varmistamiseksi testiryhmän jäsenille jaetut tiedot suljetaan kaikista osallistujien yksilöivistä tiedoista.