Risultati compositi delle tecniche di mesh vs sutura per la riparazione del prolasso: uno studio multicentrico controllato randomizzato (COMET)

Contesto e motivazione:

Il pavimento pelvico comprende muscoli, nervi e una rete fasciale con legamenti dinamici ed elastici di supporto. Il prolasso degli organi pelvici (POP) si verifica quando la capacità di accogliere la pressione e l'allungamento viene superata e aumenta con il parto e l'invecchiamento. Una donna su cinque ha bisogno di un intervento chirurgico per POP. La sospensione del POP eseguita per via vaginale è una delle idee più importanti in ginecologia negli ultimi decenni, tuttavia i ricercatori non sanno quale sia la tecnica migliore. Il richiedente principale ha sviluppato un nuovo intervento chirurgico: la fissazione bilaterale della volta sacrospinosa vaginale con bracci in rete sintetica (BSSVF-M), che potrebbe essere più efficace, durevole ed economicamente vantaggiosa rispetto alla sospensione standard del legamento sacrospinoso con suture (SSLS) e potrebbe quindi diventare il chirurgia POP vaginale preferita sia a livello nazionale che internazionale. Una revisione Cochrane sulla gestione chirurgica del POP ha concluso che "sono urgentemente necessari RCT adeguatamente potenziati con accecamento dei valutatori [...] hanno in particolare bisogno di includere le percezioni delle donne". Lo studio OPTIMAL, un ampio RCT che confronta 2 interventi chirurgici POP, ha stabilito una definizione rigorosa di successo utilizzando un risultato composito di POP misurato oggettivamente, miglioramento soggettivo e la necessità di un altro trattamento per la recidiva di POP.

Identificare il modo migliore per sospendere chirurgicamente la vagina per POP può fare la differenza tra una donna che può godere di un livello desiderato di attività fisica al lavoro o nel gioco, svuotare l'intestino e la vescica senza preoccupazioni, impegnarsi in una normale vita sessuale e una donna che non può svolgere queste attività di base senza disagio, dolore, preoccupazione e vergogna. L'approccio vaginale per la chirurgia pelvica offre meno dolore, una degenza ospedaliera più breve, un recupero più rapido e nessuna incisione esterna. Tuttavia, qual è la chirurgia POP vaginale più sicura, più duratura e più economica? Operazioni precedenti hanno prodotto complicazioni inaccettabili o la necessità di un nuovo intervento per recidiva POP. Ne seguirono ulteriori sofferenze per le donne e costi sanitari inaccettabili. Poiché gli anziani (di età superiore ai 65 anni) sono la fascia di età in più rapida crescita in Canada, il CIHR afferma che la ricerca sull'invecchiamento dovrebbe avere la priorità. Entro il 2031, Statistics Canada stima che il numero di donne anziane raggiungerà i 5,1 milioni o il 24% della popolazione femminile totale. Le donne hanno un'aspettativa di vita più lunga rispetto agli uomini. Il carico di POP aumenta con l'età; 1 donna su 2 sopra gli 80 anni soffre di disfunzione del pavimento pelvico. Per alcune donne anziane, la chirurgia vaginale è l'unica opzione a causa delle comorbilità che precludono interventi addominali aperti più invasivi o più lunghi. Attualmente esiste un vero equilibrio clinico tra BSSVF-M e SSLS. La nostra nuova tecnica di inserimento della rete, BSSVF-M, offre i vantaggi di piccole dimensioni, profondità, assenza di tensioni e adattata all'anatomia individuale. Ciò garantisce il ripristino della linea mediana dell'asse vaginale e mantiene la flessibilità per la normale funzione della vescica, dell'intestino e sessuale. L'inserimento senza tensione di BSSVF-M è una differenza fondamentale con SSLS, che stringe la vagina contro i legamenti, causando dolore o il ritorno di POP dopo SSLS. L'innovazione chirurgica è importante, ma l'adozione di nuove procedure richiede prove affidabili acquisite attraverso un rigoroso paradigma di innovazione, sviluppo, esplorazione, valutazione, studio a lungo termine (IDEAL).

I ricercatori hanno studiato BSSVF-M negli ultimi 9 anni. Lo sviluppo iniziale includeva uno studio di risonanza magnetica per immagini che stabiliva il ripristino dell'anatomia pelvica paragonabile al normale. È seguito uno studio di coorte prospettico esplorativo, che ha dimostrato che BSSVF-M è sicuro, facilmente insegnabile ad altri chirurghi e ha avuto successo nel 77% delle donne a un anno, con l'esito composito OTTIMALE. Questo è superiore al successo riportato del 60% dell'SSLS e ha informato il nostro calcolo della potenza per l'RCT proposto. Un sondaggio informale di 50 chirurghi della Western Society for Pelvic Medicine ha indicato che un aumento medio del 14% nel successo dei risultati compositi sarebbe sufficiente per adottare una nuova tecnica di sospensione vaginale. Gli investigatori sono ora nella fase di valutazione IDEALE, in cui la nostra nuova tecnica garantisce un RCT prima dell'adozione diffusa. I risultati di questo studio informeranno direttamente i chirurghi se la rete debba essere utilizzata per la riparazione vaginale del POP e come consigliare i pazienti. Questo studio include la traduzione delle conoscenze per le donne per comprendere i sintomi del pavimento pelvico, la qualità della vita correlata alla condizione specifica, la salute sessuale e l'immagine corporea dopo due procedure di chirurgia vaginale. Un'analisi rigorosa dell'efficacia in termini di costi informerà le diverse parti interessate e responsabili politici in merito all'efficacia in termini di costi.

Obiettivo primario:

Per confrontare BSSVF-M vs. SSLS tramite la misura dell'esito composito OPTIMAL a 2 anni.

Obiettivi secondari:

Per determinare i sintomi urinari, intestinali e POP specifici della condizione, la qualità della vita, il dolore pelvico di nuova insorgenza, l'immagine corporea specifica per genere, la sessualità, il miglioramento globale, gli eventi avversi, i reinterventi e l'utilità per la salute fino a 2 anni dopo BSSVF-M rispetto a SSLS . Saranno utilizzati questionari convalidati e schemi di eventi avversi. Un modello di Markov stimerà i benefici per la salute e i costi della chirurgia a 10 anni.

Interventi:

Pazienti > 19 anni, POP sintomatico (stadio 1-4) randomizzati a BSSVF-M o SSLS. Entrambi gli interventi chirurgici vengono eseguiti attraverso le stesse incisioni vaginali. BSSVF-M utilizza bracci in rete di polipropilene sintetico bilaterale per il supporto della parete vaginale e SSLS utilizza due suture sintetiche fissate uni o bilateralmente. Poiché entrambi vengono eseguiti attraverso la stessa incisione, le donne non conosceranno il loro trattamento. L'assegnazione di gruppo rimarrà in cieco fino alla fine del periodo di prova. I chirurghi riceveranno l'assegnazione del gruppo immediatamente prima dell'intervento. Per ridurre i pregiudizi, il personale di ricerca che conduce esami pelvici per valutare l'esito primario sarà cieco rispetto al tipo di procedura. I pazienti saranno visti ed esaminati a 6 settimane, 1 anno e 2 anni dopo l'intervento chirurgico. Compileranno questionari. A 6 mesi dall'intervento, riceveranno una telefonata e compileranno un questionario a fini di utilità sanitaria.

Reclutamento/Cronologia:

Gli investigatori prevedono il reclutamento in 2,5 anni (autunno 2016-primavera 2019). La tempistica totale per lo studio è di 5 anni, per garantire il follow-up di tutte le donne reclutate per 2 anni dopo l'intervento. Il centro principale di Vancouver (2 chirurghi) si impegna a reclutare 1-2 pazienti a settimana o 130 in totale. Edmonton (1 chirurgo), Calgary (1 chirurgo) e Montreal (2 chirurghi) recluterebbero 76 pazienti ciascuno. Sulla base dell'esperienza precedente con lo studio pilota di BSSVF-M e OPTIMAL, i ricercatori prevedono che circa il 90% delle donne invitate farà volontariato e il 5% di queste cambierà idea sulla partecipazione al basale. Dato che l'NPA esegue da 4 a 8 interventi chirurgici vaginali per POP al mese, gli investigatori non prevedono sfide di reclutamento. Sulla base dei volumi chirurgici e dell'impegno nella ricerca, anche gli altri siti dovrebbero raggiungere gli obiettivi. Tutti i chirurghi sono esperti in chirurgia vaginale per POP (incluso SSLS) e tutti tranne uno hanno eseguito BSSVF-M. Attualmente non offrono BSSVF-M al di fuori degli studi di ricerca. Secondo le organizzazioni nazionali di accreditamento e la nostra indagine chirurgica, i chirurghi richiedono almeno 5 e in media 8 procedure per acquisire familiarità con una nuova tecnica POP vaginale. L'assistenza con 8 casi sarà fornita al chirurgo non addestrato per eseguire BSSVF-M. Inoltre, verranno fornite istruzioni video per standardizzare procedure e materiali.

Sfide/mitigazione:

Problemi di conformità:

La conformità con il follow-up può essere un problema a causa del follow-up per 2 anni. I pazienti saranno sottoposti a screening per la conformità futura al momento del reclutamento e il coordinatore di ciascun sito seguirà ogni paziente trimestralmente nel corso dei 2 anni, chiedendo informazioni di contatto aggiornate in ogni momento.

Perdita al follow-up:

I ricercatori prevedono somiglianze nella perdita al follow-up (15%) per OPTIMAL. Per mitigare la perdita al follow-up, gli investigatori rimborseranno il parcheggio del paziente e le spese di viaggio con un piccolo stipendio.

Sbloccaggio dei partecipanti:

In caso di complicanze derivanti da entrambi gli interventi chirurgici, i pazienti oi valutatori possono venire a conoscenza dell'assegnazione del gruppo. Ad esempio, se un paziente sviluppa l'esposizione della rete vaginale, l'esame pelvico lo rivelerà in vari momenti e potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere la rete esposta nella vagina. Ciò potrebbe introdurre bias nelle valutazioni in vari momenti, tuttavia probabilmente non influirà sulla misura primaria composita dell'esito a 2 anni. Sulla base della nostra precedente esperienza con BSSVF-M, i ricercatori prevedono che le complicanze alla cecità saranno inferiori al 5% del campione totale. Il chirurgo primario che si occupa delle complicanze e della necessità di un nuovo intervento non è coinvolto nelle valutazioni dell'esame pelvico. La maggior parte delle complicanze verrà corretta entro 2 anni, quindi il valutatore in cieco a 2 anni non sarà in grado di identificare l'assegnazione di gruppo.

Misura di prova:

179 donne/gruppo (358 totali). La nostra indagine del Canada occidentale su 50 chirurghi ha indicato che la più piccola differenza clinicamente rilevante per cambiare la pratica chirurgica sarebbe un cambiamento assoluto del 14%. La percentuale di successo nel gruppo SSLS di controllo è stata del 60,5% nello studio OPTIMAL e la percentuale di successo con BSSVF-M è stata del 77% nel nostro studio pilota di un anno. Il nostro studio pilota era piccolo e progettato per informare un calcolo di potenza per un RCT; non ha studiato i risultati a lungo termine, l'efficacia dei costi o le strategie KT. Gli studi sulla rete rispetto alle suture in chirurgia per l'incontinenza urinaria indicano che la rete è più efficace, durevole ed economica delle suture, pertanto i ricercatori si aspettano risultati simili per il POP, con una durata prolungata della rete nel tempo. La nostra strategia analitica primaria, seguendo l'esempio dello studio OPTIMAL, includerà solo i pazienti che vengono per un follow-up di 2 anni o che hanno fallito l'ultimo follow-up. I pazienti che non vengono al follow-up di 2 anni ma che hanno fallito all'ultimo follow-up verranno conteggiati come falliti. La dimensione del campione è stata determinata sulla base di un test a due campioni di proporzioni indipendenti, utilizzando µ=0,05 a due code, tassi di esito positivo previsti del 60 e 75%, potenza=80% e prodotto 152 pazienti/gruppo. Per tenere conto di una perdita stimata del 15% al ​​follow-up (pazienti che non hanno mai avuto una visita di follow-up o che sono stati ritenuti positivi al loro ultimo follow-up), analogamente allo studio OPTIMAL, la nostra dimensione del campione è stata aumentata a 179 per gruppo .

Allocazione:

L'assegnazione casuale avviene tramite un sistema di assegnazione basato sul web. Uno statistico genererà un elenco di allocazioni casuali, stratificate per chirurgo e utilizzando blocchi permutati di dimensioni casuali per evitare errori nell'indovinare l'assegnazione del trattamento successivo. Sebbene tutti i chirurghi siano esperti in entrambe le tecniche, le differenze di esperienza possono influire sui risultati. Stratificando per chirurgo, gli investigatori assicurano numeri simili di assegnazioni a ciascun trattamento in ciascun ospedale.

I pazienti saranno arruolati dal personale di ricerca presso ciascun centro partecipante. Il coordinatore del sito randomizzerà il paziente prima dell'intervento utilizzando il sistema di allocazione basato sul web.

I pazienti saranno accecati dal tipo di procedura ricevuta fino a 2 anni dopo l'intervento chirurgico.

Il personale di ricerca che valuta i risultati ad ogni visita di persona sarà all'oscuro del tipo di procedura ricevuta dai partecipanti.

Etica e divulgazione

Questo protocollo e i moduli di consenso informato saranno esaminati e approvati dagli Institutional Review Boards (IRB) in ciascun centro partecipante rispetto al contenuto scientifico e alle normative sui soggetti umani. I materiali per l'istruzione e il reclutamento dei partecipanti (e altri documenti richiesti, se necessario) saranno inoltre esaminati e approvati dagli organismi di revisione etica di ciascun centro partecipante. Dopo la revisione iniziale e l'approvazione, gli IRB responsabili rivedranno il protocollo almeno una volta l'anno. Ogni collaboratore presenterà rapporti sulla sicurezza e sui progressi agli IRB almeno una volta all'anno ed entro 3 mesi dalla fine dello studio. Eventuali modifiche al protocollo richiederanno un emendamento formale con ciascun IRB.

Il personale di ricerca addestrato presenterà la sperimentazione ai pazienti a cui verrà mostrato materiale informativo sul prolasso degli organi pelvici e sugli interventi sperimentali. I pazienti avranno una discussione informata con il personale partecipante che otterrà il consenso scritto per la partecipazione. I pazienti riceveranno fogli informativi e una copia del modulo di consenso.

Tutte le informazioni relative al processo verranno archiviate in modo sicuro presso il centro di coordinamento a Vancouver. Tutte le informazioni relative ai partecipanti verranno archiviate in schedari chiusi a chiave in aree ad accesso limitato. Tutti i record che contengono nomi o altri identificatori personali saranno archiviati separatamente dai record di studio identificati dal numero di codice. Tutti i database locali saranno protetti con sistemi di accesso protetti da password. Le informazioni sullo studio dei partecipanti non saranno divulgate al di fuori dello studio senza l'autorizzazione scritta del partecipante, ad eccezione di quanto necessario per il monitoraggio da parte delle autorità governative e di regolamentazione. Per garantire la riservatezza, i dati dispersi ai membri del team di prova saranno ciechi di qualsiasi informazione identificativa dei partecipanti.