Resultados Compostos de Técnicas de Malha vs Sutura para Reparo de Prolapso: Um Estudo Multicêntrico Randomizado e Controlado (COMET)

Antecedentes e Justificativa:

O assoalho pélvico compreende músculos, nervos e uma rede fascial com ligamentos dinâmicos e elásticos de sustentação. O prolapso de órgãos pélvicos (POP) ocorre quando a capacidade de acomodar pressão e alongamento é excedida e aumenta com o parto e o envelhecimento. Uma em cada cinco mulheres precisa de cirurgia para POP. A suspensão do POP realizada por via vaginal está entre as ideias mais importantes em ginecologia nas últimas décadas, porém os investigadores não sabem qual técnica é a melhor. O principal requerente desenvolveu uma nova cirurgia: fixação bilateral da cúpula sacroespinhal com braços de malha sintética (BSSVF-M), que pode ser mais bem-sucedida, durável e econômica do que a suspensão padrão do ligamento sacroespinal com suturas (SSLS) e pode, assim, tornar-se a cirurgia POP vaginal preferida nacional e internacionalmente. Uma revisão da Cochrane sobre o manejo cirúrgico do POP concluiu que "ECRs adequadamente desenvolvidos com cegamento dos avaliadores são urgentemente necessários [...] eles precisam incluir particularmente as percepções das mulheres". O estudo OPTIMAL, um grande RCT comparando 2 cirurgias de POP, estabeleceu uma definição rigorosa de sucesso usando um resultado composto de POP medido objetivamente, melhora subjetiva e a necessidade de outro tratamento para recorrência de POP.

Identificar a melhor maneira de suspender cirurgicamente a vagina para POP pode fazer a diferença entre uma mulher que pode desfrutar de um nível desejado de atividade física no trabalho ou lazer, esvaziar o intestino e a bexiga sem preocupações, ter uma vida sexual normal e uma mulher que não consegue realizar essas atividades básicas sem desconforto, dor, preocupação e vergonha. A abordagem vaginal para cirurgia pélvica oferece menos dor, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e ausência de incisões externas. No entanto, qual é a cirurgia de POP vaginal mais segura, durável e econômica? Operações anteriores produziram complicações inaceitáveis ​​ou necessidade de reoperação para recorrência de POP. Seguiu-se mais sofrimento para as mulheres e custos de saúde inaceitáveis. Como os idosos (acima de 65 anos) são a faixa etária que mais cresce no Canadá, o CIHR afirma que a pesquisa sobre o envelhecimento deve ser priorizada. Em 2031, o Statistics Canada estima que o número de mulheres idosas chegue a 5,1 milhões ou 24% do total da população feminina. As mulheres têm maior expectativa de vida do que os homens. A carga do POP aumenta com a idade; 1 de 2 mulheres com mais de 80 anos apresentam disfunção do assoalho pélvico. Para algumas mulheres idosas, a cirurgia vaginal é a única opção devido às comorbidades que impedem cirurgias abdominais abertas mais invasivas ou mais demoradas. Atualmente, existe um verdadeiro equilíbrio clínico entre BSSVF-M e SSLS. Nossa nova técnica de inserção de malha, BSSVF-M, oferece as vantagens de tamanho pequeno, profundidade, sem tensão e adaptada à anatomia individual. Isso garante a restauração da linha média do eixo vaginal e mantém a flexibilidade para bexiga, intestino e função sexual normais. A inserção livre de tensão do BSSVF-M é uma diferença fundamental com o SSLS, que aperta a vagina contra os ligamentos, causando dor ou o retorno do POP após o SSLS. A inovação cirúrgica é importante, mas a adoção de novos procedimentos requer evidências confiáveis ​​adquiridas por meio de um rigoroso paradigma de inovação, desenvolvimento, exploração, avaliação e estudo de longo prazo (IDEAL).

Os investigadores estudaram o BSSVF-M nos últimos 9 anos. O desenvolvimento inicial incluiu um estudo de ressonância magnética estabelecendo a restauração da anatomia pélvica comparável ao normal. Seguiu-se um estudo de coorte prospectivo exploratório, mostrando que a BSSVF-M é segura, facilmente ensinada a outros cirurgiões e bem-sucedida em 77% das mulheres em um ano, com o resultado composto OPTIMAL. Isso é superior ao sucesso relatado de 60% do SSLS e informou nosso cálculo de poder para o RCT proposto. Uma pesquisa informal com 50 cirurgiões da Western Society for Pelvic Medicine indicou que um aumento médio de 14% no sucesso do resultado composto seria suficiente para adotar uma nova técnica de suspensão vaginal. Os investigadores estão agora na fase de avaliação IDEAL, onde nossa nova técnica garante um RCT antes da adoção generalizada. Os resultados deste estudo informarão diretamente aos cirurgiões se a malha deve ser usada para reparo vaginal de POP e como aconselhar as pacientes. Este ensaio inclui a tradução do conhecimento para que as mulheres entendam os sintomas do assoalho pélvico, a qualidade de vida relacionada à condição específica, a saúde sexual e a imagem corporal após dois procedimentos de cirurgia vaginal. Uma análise rigorosa de custo-eficácia informará diferentes partes interessadas e formuladores de políticas sobre a relação custo-eficácia.

Objetivo primário:

Para comparar BSSVF-M vs. SSLS através da medida de resultado composto OPTIMAL em 2 anos.

Objetivos Secundários:

Para determinar sintomas urinários, intestinais e POP específicos da condição, qualidade de vida, dor pélvica de início recente, imagem corporal específica de gênero, sexualidade, melhora global, eventos adversos, reoperações e utilidade para a saúde até 2 anos após BSSVF-M vs. SSLS . Serão usados ​​questionários validados e esquemas de eventos adversos. Um modelo de Markov estimará os benefícios de saúde e os custos da cirurgia em 10 anos.

Intervenções:

Pacientes > 19 anos, POP sintomático (estágio 1-4) randomizados para BSSVF-M ou SSLS. Ambas as cirurgias são realizadas através das mesmas incisões vaginais. A BSSVF-M usa braços bilaterais de malha de polipropileno sintético para suporte da parede vaginal e a SSLS usa duas suturas sintéticas unidas uni ou bilateralmente. Como ambos são realizados através da mesma incisão, a mulher não saberá o seu tratamento. A atribuição de grupo permanecerá cega até o final do teste. Os cirurgiões receberão alocação de grupo imediatamente antes da cirurgia. Para diminuir o viés, a equipe de pesquisa que realiza exames pélvicos para avaliar o resultado primário será cega para o tipo de procedimento. Os pacientes serão vistos e examinados em 6 semanas, 1 ano e 2 anos após a cirurgia. Eles preencherão questionários. Aos 6 meses de pós-operatório, eles receberão um telefonema e preencherão um questionário para fins de utilidade em saúde.

Recrutamento/Cronograma:

Os investigadores antecipam o recrutamento em 2,5 anos (outono de 2016 a primavera de 2019). O cronograma total do estudo é de 5 anos, para garantir o acompanhamento de todas as mulheres recrutadas por 2 anos após a cirurgia. O principal centro em Vancouver (2 cirurgiões) está empenhado em recrutar 1-2 pacientes por semana ou 130 no total. Edmonton (1 cirurgião), Calgary (1 cirurgião) e Montreal (2 cirurgiões) recrutariam 76 pacientes cada. Com base na experiência anterior com o estudo piloto de BSSVF-M e OPTIMAL, os investigadores antecipam que aproximadamente 90% das mulheres convidadas serão voluntárias e 5% delas mudarão de ideia sobre a participação na linha de base. Dado que o NPA realiza de 4 a 8 cirurgias vaginais para POP por mês, os investigadores não antecipam nenhum desafio de recrutamento. Com base nos volumes cirúrgicos e no comprometimento com a pesquisa, os demais locais também devem atingir as metas. Todos os cirurgiões são especialistas em cirurgia vaginal para POP (incluindo SSLS) e todos, exceto um, realizaram BSSVF-M. Atualmente, eles não oferecem estudos de pesquisa externos ao BSSVF-M. De acordo com as organizações nacionais de credenciamento e nossa pesquisa cirúrgica, os cirurgiões precisam de pelo menos 5 e em média 8 procedimentos para se familiarizar com uma nova técnica de POP vaginal. A assistência em 8 casos será fornecida ao cirurgião não treinado para realizar BSSVF-M. Além disso, instruções em vídeo serão fornecidas para padronizar procedimentos e materiais.

Desafios/Mitigação:

Problemas de conformidade:

A adesão ao acompanhamento pode ser um problema devido ao acompanhamento por 2 anos. Os pacientes serão avaliados quanto à adesão futura no recrutamento e o coordenador de cada local acompanhará cada paciente trimestralmente ao longo de 2 anos, solicitando informações de contato atualizadas a cada momento.

Perda de seguimento:

Os investigadores antecipam semelhanças na perda de acompanhamento (15%) para o OPTIMAL. Para mitigar a perda de acompanhamento, os investigadores irão reembolsar o estacionamento do paciente e os custos de viagem com um pequeno estipêndio.

Desocultação dos participantes:

No caso de complicações decorrentes de qualquer cirurgia, os pacientes ou avaliadores podem tomar conhecimento da atribuição do grupo. Por exemplo, se uma paciente desenvolver exposição da malha vaginal, o exame pélvico revelará isso em vários momentos e a cirurgia pode ser necessária para remover a malha exposta na vagina. Isso pode introduzir viés nas avaliações em vários momentos, mas provavelmente não afetará a medida de resultado composto primário em 2 anos. Com base em nossa experiência anterior com BSSVF-M, os investigadores antecipam que as complicações não cegas sejam inferiores a 5% da amostra total. O cirurgião principal que lida com complicações e necessidade de reoperação não está envolvido nas avaliações do exame pélvico. A maioria das complicações será corrigida em 2 anos, portanto, o avaliador cego aos 2 anos será incapaz de identificar a atribuição de grupo.

Tamanho da amostra:

179 mulheres/grupo (358 no total). Nossa pesquisa canadense ocidental com 50 cirurgiões indicou que a menor diferença clinicamente relevante para mudar a prática cirúrgica seria uma mudança absoluta de 14%. A proporção de sucesso no grupo de controle SSLS foi de 60,5% no estudo OPTIMAL e a taxa de sucesso com BSSVF-M foi de 77% em nosso estudo piloto de um ano. Nosso estudo piloto foi pequeno e projetado para informar um cálculo de poder para um RCT; não estudou resultados de longo prazo, custo-eficácia ou estratégias KT. Estudos de malha versus suturas em cirurgia para incontinência urinária indicam que a malha é mais bem-sucedida, durável e econômica do que as suturas, portanto, os investigadores esperam resultados semelhantes para POP, com durabilidade sustentada da tela ao longo do tempo. Nossa estratégia analítica primária, seguindo o exemplo do estudo OPTIMAL, incluirá apenas pacientes que vêm para acompanhamento de 2 anos ou que falharam no último acompanhamento. Os pacientes que não comparecerem ao acompanhamento de 2 anos, mas que falharam no último acompanhamento, serão contados como falhas. O tamanho da amostra foi determinado com base em um teste de duas amostras de proporções independentes, usando µ bilateral = 0,05, taxas de resultados bem-sucedidos antecipados de 60 e 75%, poder = 80% e rendeu 152 pacientes/grupo. Para contabilizar uma perda estimada de 15% no acompanhamento (pacientes que nunca tiveram uma consulta de acompanhamento ou que foram considerados bem-sucedidos em seu último acompanhamento), semelhante ao estudo OPTIMAL, nosso tamanho de amostra foi aumentado para 179 por grupo .

Alocação:

A alocação aleatória é feita por meio de um sistema de alocação baseado na web. Um estatístico gerará uma lista de alocações aleatórias, estratificadas por cirurgião e usando blocos permutados de tamanho aleatório para evitar viés ao adivinhar a próxima alocação de tratamento. Embora todos os cirurgiões sejam qualificados em ambas as técnicas, as diferenças de experiência podem afetar os resultados. Ao estratificar por cirurgião, os investigadores garantem números semelhantes de alocações para cada tratamento em cada hospital.

Os pacientes serão inscritos pelo pessoal de pesquisa em cada centro participante. O coordenador do local randomizará o paciente antes da cirurgia usando o sistema de alocação baseado na web.

Os pacientes serão cegos para o tipo de procedimento recebido até 2 anos após a cirurgia.

O pessoal da pesquisa que avalia os resultados em cada visita pessoal não terá conhecimento do tipo de procedimento recebido pelos participantes.

Ética e divulgação

Este protocolo e os formulários de consentimento informado serão revisados ​​e aprovados pelos Conselhos de Revisão Institucional (IRBs) de cada centro participante com relação ao conteúdo científico e aos regulamentos de seres humanos. A educação do participante e os materiais de recrutamento (e outros documentos solicitados conforme necessário) também serão revisados ​​e aprovados pelos órgãos de revisão ética de cada centro participante. Após a revisão e aprovação inicial, os IRBs responsáveis ​​revisarão o protocolo pelo menos uma vez por ano. Cada colaborador fará relatórios de segurança e progresso aos IRBs pelo menos anualmente e dentro de 3 meses após o término do estudo. Quaisquer modificações no protocolo exigirão uma emenda formal com cada IRB.

Pessoal de pesquisa treinado apresentará o estudo aos pacientes, que receberão materiais educativos sobre prolapso de órgãos pélvicos e as intervenções do estudo. Os pacientes terão uma discussão informada com o pessoal participante, que obterá o consentimento por escrito para a participação. Os pacientes receberão folhas de informações e uma cópia do formulário de consentimento.

Todas as informações relacionadas ao teste serão armazenadas com segurança no centro de coordenação em Vancouver. Todas as informações relacionadas aos participantes serão armazenadas em arquivos trancados em áreas com acesso limitado. Todos os registros que contêm nomes ou outros identificadores pessoais serão armazenados separadamente dos registros do estudo identificados pelo número do código. Todos os bancos de dados locais serão protegidos por sistemas de acesso protegidos por senha. As informações do estudo dos participantes não serão divulgadas fora do estudo sem a permissão por escrito do participante, exceto conforme necessário para monitoramento pelo governo e autoridades reguladoras. Para garantir a confidencialidade, os dados dispersos para os membros da equipe do estudo serão ocultados de qualquer informação de identificação do participante.