탈출증 교정을 위한 메쉬 대 봉합 기술의 복합 결과: 무작위 제어 다기관 시험 (COMET)

배경 및 근거:

골반저근은 근육, 신경, 그리고 역동적이고 탄력적인 지지 인대가 있는 근막 네트워크로 구성됩니다. 골반 장기 탈출증(POP)은 압력과 신장을 수용할 수 있는 능력이 초과되고 출산과 노화에 따라 증가할 때 발생합니다. 여성 5명 중 1명은 POP 수술이 필요합니다. 질식으로 수행되는 POP 서스펜션은 지난 수십 년 동안 산부인과에서 가장 중요한 아이디어 중 하나이지만 연구자들은 어떤 기술이 가장 좋은지 알지 못합니다. 주 신청자는 새로운 수술을 개발했습니다: 합성 메쉬 암(BSSVF-M)을 사용한 양측 천극위 질 천장 고정술. 국내 및 국제적으로 선호되는 질 POP 수술. POP의 외과적 관리에 대한 Cochrane 리뷰는 "평가자의 눈가림이 있는 적절하게 강화된 RCT가 시급히 필요합니다[…] 특히 여성의 인식을 포함해야 합니다."라고 결론지었습니다. 2개의 POP 수술을 비교하는 대규모 RCT인 OPTIMAL 시험은 객관적으로 측정된 POP, 주관적 개선 및 POP 재발에 대한 다른 치료의 필요성의 복합 결과를 사용하여 성공의 엄격한 정의를 확립했습니다.

POP에 대해 외과적으로 질을 매다는 최선의 방법을 찾는 것은 직장이나 놀이에서 원하는 수준의 신체 활동을 즐길 수 있고 걱정 없이 장과 방광을 비우고 정상적인 성생활을 할 수 있는 여성과 불편함, 고통, 걱정, 수치심 없이는 이러한 기본 활동을 수행할 수 없습니다. 골반 수술을 위한 질 접근법은 통증이 적고 입원 기간이 짧으며 회복이 빠르고 외부 절개가 없습니다. 그러나 가장 안전하고 내구성이 있으며 비용 효율적인 질 POP 수술은 무엇입니까? 이전 수술은 수용할 수 없는 합병증을 유발하거나 POP 재발로 인한 재수술이 필요했습니다. 여성들에게 더 많은 고통과 감당할 수 없는 의료 비용이 뒤따랐습니다. 노인(65세 이상)은 캐나다에서 가장 빠르게 성장하는 연령대이기 때문에 CIHR에서는 노화에 대한 연구를 우선시해야 한다고 말합니다. 캐나다 통계청은 2031년까지 노인 여성의 수가 전체 여성 인구의 24%인 510만 명에 이를 것으로 추정합니다. 여성은 남성보다 기대 수명이 더 깁니다. POP의 부담은 나이가 들면서 증가합니다. 80세 이상의 여성 2명 중 1명이 골반저 기능 장애를 경험합니다. 일부 나이든 여성의 경우, 더 침습적이거나 더 긴 개복 복부 수술을 배제하는 합병증 때문에 질 수술이 유일한 선택입니다. 현재 BSSVF-M과 SSLS 사이에는 진정한 임상적 균형이 있습니다. 우리의 새로운 메쉬 삽입 기술인 BSSVF-M은 작은 크기, 깊음, 장력이 없고 개별 해부학에 맞게 조정되는 이점을 제공합니다. 이것은 질 축의 정중선 복원을 보장하고 정상적인 방광, 장 및 성기능을 위한 유연성을 유지합니다. BSSVF-M의 장력 없는 삽입은 SSLS와의 주요 차이점으로, 인대에 대해 질을 팽팽하게 잡아당겨 SSLS 후 통증 또는 POP 재발을 유발합니다. 외과적 혁신은 중요하지만 새로운 절차를 채택하려면 엄격한 혁신, 개발, 탐색, 평가, 장기 연구(IDEAL) 패러다임을 통해 얻은 신뢰할 수 있는 증거가 필요합니다.

연구자들은 지난 9년 동안 BSSVF-M을 연구해 왔습니다. 초기 개발에는 정상과 비슷한 골반 해부학적 구조의 복원을 확립하는 자기 공명 영상 연구가 포함되었습니다. BSSVF-M이 안전하고 다른 외과의에게 쉽게 가르칠 수 있으며 1년에 여성의 77%에서 성공했으며 최적의 복합 결과를 보인 탐색적 전향적 코호트 연구가 이어졌습니다. 이것은 SSLS의 보고된 60% 성공보다 우수하며 제안된 RCT에 대한 전력 계산을 알렸습니다. 50명의 Western Society for Pelvic Medicine 외과의사를 대상으로 한 비공식 설문 조사에서는 복합 결과 성공률이 평균 14% 증가하면 새로운 질 현수 기술을 채택하기에 충분할 것이라고 밝혔습니다. 조사관은 이제 우리의 새로운 기술이 광범위하게 채택되기 전에 RCT를 보증하는 이상적인 평가 단계에 있습니다. 이 실험의 결과는 메쉬가 POP의 질 수리에 사용되어야 하는지 여부와 환자 상담 방법을 외과의사에게 직접 알려줍니다. 이 시험에는 두 번의 질 수술 절차 후 여성이 골반저 증상, 관련 상태별 삶의 질, 성 건강 및 신체 이미지를 이해하기 위한 지식 번역이 포함됩니다. 엄격한 비용 효율성 분석은 비용 효율성과 관련하여 다양한 이해 관계자와 정책 입안자에게 정보를 제공합니다.

주요 목표:

2년 후 OPTIMAL 복합 결과 측정을 통해 BSSVF-M과 SSLS를 비교합니다.

보조 목표:

조건별 비뇨기, 장 및 POP 증상, 삶의 질, 새로운 발병 골반 통증, 성별 특정 신체 이미지, 성욕, 전반적인 개선, 부작용, 재수술 및 BSSVF-M 대 SSLS 후 최대 2년의 건강 유용성을 결정하기 위해 . 검증된 설문지 및 부작용 계획이 사용됩니다. Markov 모델은 10년간의 건강 혜택과 수술 비용을 추정합니다.

개입:

19세 이상의 환자, BSSVF-M 또는 SSLS에 무작위 배정된 증상이 있는 POP(단계 1-4). 두 수술 모두 동일한 질 절개를 통해 시행됩니다. BSSVF-M은 질벽을 지지하기 위해 양측 합성 폴리프로필렌 메쉬 암을 사용하고 SSLS는 한쪽 또는 양쪽에 부착된 두 개의 합성 봉합사를 사용합니다. 둘 다 같은 절개를 통해 시행되기 때문에 여성들은 자신의 치료법을 알지 못합니다. 그룹 할당은 평가판이 끝날 때까지 블라인드 상태로 유지됩니다. 외과의는 수술 직전에 그룹 할당을 받습니다. 편견을 줄이기 위해 일차 결과를 평가하기 위해 골반 검사를 수행하는 연구원은 절차 유형을 보지 못합니다. 수술 후 6주, 1년, 2년에 환자를 관찰하고 검사합니다. 그들은 설문지를 작성할 것입니다. 수술 후 6개월에 그들은 전화를 받고 건강 유틸리티 목적의 설문지를 작성하게 됩니다.

채용/일정:

조사관은 2.5년(2016년 가을~2019년 봄) 동안 모집할 것으로 예상합니다. 시험의 총 타임라인은 5년이며, 모집된 모든 여성의 사후 2년 동안 후속 조치를 보장합니다. 밴쿠버의 메인 센터(외과의사 2명)는 주당 1-2명의 환자 또는 총 130명의 환자를 모집하기 위해 최선을 다하고 있습니다. Edmonton(외과의사 1명), Calgary(외과의사 1명) 및 Montreal(외과의사 2명)은 각각 76명의 환자를 모집합니다. BSSVF-M 및 OPTIMAL의 파일럿 연구에 대한 이전 경험을 바탕으로 조사관은 초대된 여성의 약 90%가 자원할 것이며 그 중 5%는 기준선에서 참여에 대한 마음을 바꿀 것으로 예상합니다. NPA가 매달 POP에 대해 4~8회의 질 수술을 수행하는 것을 감안할 때 조사관은 모집 문제가 없을 것으로 예상합니다. 수술량과 연구에 대한 의지를 바탕으로 다른 사이트도 목표에 도달해야 합니다. 모든 외과의는 POP(SSLS 포함)에 대한 질 수술의 전문가이며 한 명을 제외하고 모두 BSSVF-M을 수행했습니다. 그들은 현재 BSSVF-M 외부 연구를 제공하지 않습니다. 국가 자격 인증 기관 및 외과 설문 조사에 따르면 외과 의사는 새로운 질 POP 기술에 익숙해지기 위해 최소 5회, 평균 8회 시술이 필요합니다. BSSVF-M을 수행하도록 훈련되지 않은 외과 의사에게 8가지 사례에 대한 지원이 제공됩니다. 또한 절차 및 자료의 표준화를 위해 동영상 강의를 제공합니다.

과제/완화:

규정 준수 문제:

2년간의 후속 조치로 인해 후속 조치 준수가 문제가 될 수 있습니다. 환자는 모집 시 향후 준수 여부를 검사하고 각 현장의 코디네이터는 2년 동안 분기별로 각 환자를 추적하여 각 시점에서 업데이트된 연락처 정보를 요청합니다.

후속 조치 실패:

연구자들은 OPTIMAL에 대한 후속 조치(15%)에 대한 손실의 유사성을 예상합니다. 후속 조치에 대한 손실을 줄이기 위해 조사관은 약간의 봉급으로 환자 주차 및 이동 비용을 상환합니다.

참가자 눈가림 해제:

수술로 인해 합병증이 발생하는 경우 환자 또는 평가자는 그룹 할당을 알게 될 수 있습니다. 예를 들어, 환자가 질 메쉬의 노출을 개발하는 경우 골반 검사는 다양한 시점에서 이를 드러내고 질에 노출된 메쉬를 제거하기 위해 수술이 필요할 수 있습니다. 이로 인해 다양한 시점에서 평가에 편향이 생길 수 있지만 2년 후에는 주요 복합 결과 측정에 영향을 미치지 않을 것입니다. BSSVF-M에 대한 우리의 이전 경험을 바탕으로 조사자들은 맹검 해제 합병증이 전체 샘플의 5% 미만일 것으로 예상합니다. 합병증과 재수술의 필요성을 다루는 일차 외과의는 골반 검사 평가에 관여하지 않습니다. 대부분의 합병증은 2년이 지나면 교정되므로 눈가림된 평가자는 2년이 되면 그룹 할당을 식별할 수 없습니다.

표본의 크기:

179명의 여성/그룹(총 358명). 50명의 외과의사를 대상으로 한 서부 캐나다 설문조사에서는 외과 수술을 변경하는 데 있어 임상적으로 가장 작은 차이는 14%의 절대적인 변경이 될 것이라고 밝혔습니다. 대조 SSLS 그룹의 성공 비율은 OPTIMAL 시험에서 60.5%였으며 BSSVF-M의 성공률은 1년 파일럿 연구에서 77%였습니다. 파일럿 연구는 작았으며 RCT의 검정력 계산을 알리기 위해 설계되었습니다. 장기적인 결과, 비용 효율성 또는 KT 전략을 연구하지 않았습니다. 요실금 수술에서 메쉬 대 봉합사에 대한 연구는 메쉬가 봉합사보다 더 성공적이고 내구성이 있으며 비용 효율적이라는 것을 나타내므로 연구자들은 시간이 지남에 따라 메쉬의 지속적인 내구성과 함께 POP에 대해서도 유사한 결과를 기대합니다. OPTIMAL 임상시험의 예를 따르는 우리의 1차 분석 전략은 2년 추적 조사를 위해 오거나 마지막 추적 조사에서 실패한 환자만 포함할 것입니다. 2년 추적 관찰에 오지 않았지만 마지막 추적 관찰에서 실패한 환자는 실패로 간주됩니다. 표본 크기는 양측 μ=0.05, 예상 성공률 60% 및 75%, 검정력=80%, 그룹당 152명의 환자를 사용하여 독립적인 비율의 2개 표본 테스트를 기반으로 결정되었습니다. OPTIMAL 시험과 유사하게 후속 조치(추적 방문을 한 적이 없거나 마지막 후속 조치에서 성공한 것으로 간주되는 환자)에 대한 약 15%의 손실을 설명하기 위해 표본 크기를 그룹당 179명으로 늘렸습니다. .

배당:

무작위 할당은 웹 기반 할당 시스템을 통해 이루어집니다. 통계학자는 다음 치료 할당을 추측할 때 편견을 방지하기 위해 무작위 크기 순열 블록을 사용하여 외과 의사가 계층화한 무작위 할당 목록을 생성합니다. 모든 외과의가 두 기술 모두에 능숙하겠지만 경험의 차이가 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 외과 의사를 계층화함으로써 조사관은 각 병원의 각 치료에 비슷한 수의 할당을 보장합니다.

각 참여 센터의 연구원이 환자를 등록합니다. 사이트 코디네이터는 웹 기반 할당 시스템을 사용하여 수술 전에 환자를 무작위로 배정합니다.

환자는 수술 후 2년까지 받은 절차 유형에 대해 눈이 멀게 됩니다.

직접 방문할 때마다 결과를 평가하는 연구 인력은 참가자가 받는 절차 유형에 대해 눈이 멀게 됩니다.

윤리 및 보급

이 프로토콜과 정보에 입각한 동의서 양식은 과학 콘텐츠 및 인체 대상 규정과 관련하여 각 참여 센터의 IRB(Institutional Review Boards)에서 검토하고 승인합니다. 참가자 교육 및 채용 자료(및 필요한 경우 기타 요청 문서)도 각 참여 센터의 윤리 검토 기관에서 검토하고 승인합니다. 초기 검토 및 승인 후 담당 IRB는 최소 매년 프로토콜을 검토합니다. 각 협력자는 연구 종료 후 3개월 이내에 최소 1년에 한 번 IRB에 안전 및 진행 상황 보고서를 작성합니다. 프로토콜을 수정하려면 각 IRB와의 공식 수정이 필요합니다.

훈련된 연구원이 환자에게 골반 장기 탈출증 및 시험 개입에 관한 교육 자료를 보여줄 시험을 소개합니다. 환자는 참여에 대한 서면 동의를 얻을 참여 직원과 정보에 입각한 토론을 하게 됩니다. 환자는 정보 시트와 동의서 사본을 받게 됩니다.

모든 시험 관련 정보는 밴쿠버의 조정 센터에 안전하게 저장됩니다. 모든 참가자 관련 정보는 접근이 제한된 구역의 잠긴 파일 캐비닛에 저장됩니다. 이름이나 기타 개인 식별 정보가 포함된 모든 기록은 코드 번호로 식별되는 연구 기록과 별도로 저장됩니다. 모든 로컬 데이터베이스는 암호로 보호된 액세스 시스템으로 보호됩니다. 참가자의 연구 정보는 정부 및 규제 당국의 모니터링에 필요한 경우를 제외하고는 참가자의 서면 허가 없이 연구 외부로 공개되지 않습니다. 기밀성을 보장하기 위해 시험 팀원에게 분산된 데이터는 식별 가능한 참가자 정보에 대해 눈이 멀게 됩니다.