Составные результаты применения сетки и швов при лечении пролапса: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование (COMET)

Предыстория и обоснование:

Тазовое дно состоит из мышц, нервов и фасциальной сети с динамическими эластичными поддерживающими связками. Пролапс тазовых органов (POP) возникает, когда способность выдерживать давление и растяжение превышается, и увеличивается с родами и старением. Каждая пятая женщина нуждается в операции по поводу пролапса простаты. Суспензия POP, выполняемая вагинально, является одной из самых важных идей в гинекологии за последние несколько десятилетий, однако исследователи не знают, какой метод лучше. Основной заявитель разработал новую операцию: двустороннюю фиксацию крестцово-остистого свода влагалища синтетическими сетчатыми рукавами (BSSVF-M), которая может быть более успешной, долговечной и экономичной, чем стандартная подвеска крестцово-остистой связки швами (SSLS), и, таким образом, может стать предпочитала вагинальную хирургию POP как на национальном, так и на международном уровне. Кокрановский обзор хирургического лечения пролапса тазовых органов пришел к выводу, что «срочно необходимы РКИ с адекватной мощностью и ослеплением оценщиков [...] они особенно должны включать восприятие женщин». В исследовании OPTIMAL, крупном РКИ, сравнивающем две операции по поводу пролапса простаты, было установлено строгое определение успеха с использованием комбинированного результата объективно измеренного пролапса тазового дна, субъективного улучшения и необходимости в другом лечении рецидива пролапса тазобедренного сустава.

Определение наилучшего способа хирургического подвешивания влагалища при пролапсе простаты может иметь значение между женщиной, которая может наслаждаться желаемым уровнем физической активности на работе или в игре, без проблем опорожнять кишечник и мочевой пузырь, вести нормальную половую жизнь, и женщиной, которая не может выполнять эти основные действия без дискомфорта, боли, беспокойства и стыда. Вагинальный подход при хирургии таза обеспечивает меньшую боль, более короткое пребывание в больнице, более быстрое выздоровление и отсутствие внешних разрезов. Тем не менее, какая самая безопасная, самая долговечная и самая экономически эффективная вагинальная операция по поводу пролапса простаты? Предыдущие операции приводили к неприемлемым осложнениям или необходимости повторной операции по поводу рецидива ПТО. Последовали дальнейшие страдания женщин и неприемлемые расходы на здравоохранение. Поскольку пожилые люди (старше 65 лет) являются самой быстрорастущей возрастной группой в Канаде, CIHR заявляет, что исследования старения должны быть приоритетными. По оценкам Статистического управления Канады, к 2031 году число пожилых женщин достигнет 5,1 миллиона человек, или 24% от общей численности женского населения. У женщин продолжительность жизни больше, чем у мужчин. Бремя СОЗ увеличивается с возрастом; 1 из 2 женщин старше 80 лет испытывает дисфункцию тазового дна. Для некоторых стареющих женщин вагинальная хирургия является единственным вариантом из-за сопутствующих заболеваний, исключающих более инвазивные или более длительные открытые абдоминальные операции. В настоящее время существует настоящее клиническое равновесие между BSSVF-M и SSLS. Наша новая техника введения сетки, BSSVF-M, предлагает преимущества небольшого размера, глубины, отсутствия натяжения и адаптации к индивидуальной анатомии. Это обеспечивает восстановление оси влагалища по средней линии и сохраняет гибкость для нормальной функции мочевого пузыря, кишечника и половой функции. Введение BSSVF-M без натяжения является ключевым отличием от SSLS, при котором влагалище туго натягивается на связки, вызывая боль или возвращение POP после SSLS. Хирургические инновации важны, но внедрение новых процедур требует надежных доказательств, полученных с помощью строгой парадигмы инноваций, разработок, исследований, оценок, долгосрочных исследований (IDEAL).

Исследователи изучали БССВФ-М в течение последних 9 лет. Первоначальная разработка включала исследование магнитно-резонансной томографии, установившее восстановление анатомии таза, сравнимое с нормальным. Затем последовало предварительное проспективное когортное исследование, которое показало, что BSSVF-M безопасен, легко обучаем другим хирургам и эффективен у 77% женщин в течение одного года с ОПТИМАЛЬНЫМ комбинированным результатом. Это превосходит заявленный 60% успех SSLS и послужило основой для нашего расчета мощности для предлагаемого RCT. Неофициальный опрос 50 хирургов Западного общества тазовой медицины показал, что в среднем на 14% больше общего положительного исхода было бы достаточно для принятия новой техники подвески влагалища. В настоящее время исследователи находятся на стадии оценки IDEAL, где наша новая методика требует проведения РКИ перед ее широким распространением. Результаты этого исследования напрямую информируют хирургов о том, следует ли использовать сетку для вагинальной пластики пролапса простаты, и как консультировать пациентов. Это испытание включает в себя трансляцию знаний для женщин, чтобы понять симптомы тазового дна, связанное с этим состоянием качество жизни, сексуальное здоровье и образ тела после двух процедур вагинальной хирургии. Тщательный анализ эффективности затрат будет информировать различные заинтересованные стороны и лиц, определяющих политику, относительно эффективности затрат.

Основная цель:

Сравнить BSSVF-M и SSLS с помощью ОПТИМАЛЬНОЙ комплексной оценки исхода через 2 года.

Второстепенные цели:

Для определения специфических для состояния симптомов мочеиспускания, кишечника и пролапса мочевого пузыря, качества жизни, впервые возникшей тазовой боли, образа тела в зависимости от пола, сексуальности, общего улучшения, нежелательных явлений, повторных операций и полезности для здоровья в течение 2 лет после BSSVF-M по сравнению с SSLS. . Будут использоваться проверенные анкеты и схемы нежелательных явлений. Модель Маркова оценит 10-летнюю пользу для здоровья и затраты на операцию.

Вмешательства:

Пациенты старше 19 лет с симптоматическим ПОП (стадия 1-4), рандомизированные в группу BSSVF-M или SSLS. Обе операции выполняются через одни и те же разрезы во влагалище. BSSVF-M использует двусторонние синтетические полипропиленовые сетчатые рукава для поддержки стенки влагалища, а SSLS использует два синтетических шва, прикрепленных одно- или двусторонне. Поскольку обе операции выполняются через один и тот же разрез, женщины не будут знать, как они лечатся. Групповое задание останется скрытым до окончания пробного периода. Хирурги получат групповое распределение непосредственно перед операцией. Чтобы уменьшить предвзятость, исследовательский персонал, проводящий гинекологические осмотры для оценки первичного результата, не будет знать тип процедуры. Пациенты будут осмотрены и обследованы через 6 недель, 1 год и 2 года после операции. Они будут заполнять анкеты. Через 6 месяцев после операции им позвонят по телефону и заполнят анкету для целей здравоохранения.

Набор/Сроки:

Исследователи ожидают набора в течение 2,5 лет (осень 2016 г. — весна 2019 г.). Общий срок испытания составляет 5 лет, чтобы обеспечить последующее наблюдение за всеми набранными женщинами в течение 2 лет после операции. Главный центр в Ванкувере (2 хирурга) стремится набирать 1-2 пациентов в неделю или всего 130 человек. Эдмонтон (1 хирург), Калгари (1 хирург) и Монреаль (2 хирурга) наберут по 76 пациентов каждый. Основываясь на предыдущем опыте пилотного исследования BSSVF-M и OPTIMAL, исследователи ожидают, что примерно 90% приглашенных женщин станут добровольцами, а 5% из них изменят свое мнение об участии на исходном уровне. Учитывая, что NPA проводит от 4 до 8 вагинальных операций по поводу пролапса в месяц, исследователи не ожидают никаких проблем с набором. Основываясь на хирургических объемах и приверженности исследованиям, другие центры также должны достичь целевых показателей. Все хирурги являются экспертами вагинальной хирургии при пролапсе простаты (включая SSLS), и все, кроме одного, выполняли BSSVF-M. В настоящее время они не предлагают BSSVF-M вне исследований. По данным национальных сертификационных организаций и нашего хирургического обзора, хирургам требуется не менее 5, а в среднем 8 процедур, чтобы ознакомиться с новой техникой вагинального ПОП. Помощь в 8 случаях будет оказана хирургу, не обученному выполнению БССВФ-М. Кроме того, будут предоставлены видеоинструкции для стандартизации процедуры и материалов.

Проблемы/Смягчение:

Проблемы соответствия:

Соблюдение режима последующего наблюдения может быть проблемой из-за наблюдения в течение 2 лет. Пациенты будут проверяться на соответствие требованиям в будущем при приеме на работу, и координатор в каждом центре будет следить за каждым пациентом ежеквартально в течение 2 лет, запрашивая обновленную контактную информацию в каждый момент времени.

Потеря для последующего наблюдения:

Исследователи ожидают сходства потерь при последующем наблюдении (15%) с ОПТИМАЛЬНЫМ. Чтобы смягчить потери для последующего наблюдения, исследователи возместят пациенту расходы на парковку и проезд небольшой стипендией.

Расслепление участников:

В случае осложнений, возникающих в результате операции, пациенты или эксперты могут узнать о назначении группы. Например, если у пациентки обнажается вагинальная сетка, гинекологический осмотр покажет это в разные моменты времени, и может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления обнаженной сетки во влагалище. Это может привести к систематической ошибке в оценках в различные моменты времени, однако это, скорее всего, не повлияет на первичный составной показатель исхода через 2 года. Основываясь на нашем предыдущем опыте с BSSVF-M, исследователи ожидают, что неслепые осложнения составят менее 5% от общей выборки. Основной хирург, который имеет дело с осложнениями и необходимостью повторной операции, не участвует в оценках тазового осмотра. Большинство осложнений будут устранены к 2 годам, поэтому ослепленный оценщик через 2 года не сможет определить групповую принадлежность.

Размер образца:

179 женщин/группа (всего 358). Наш опрос 50 хирургов в Западной Канаде показал, что наименьшей клинически значимой разницей в изменении хирургической практики будет абсолютное изменение в 14%. Доля успеха в контрольной группе SSLS составила 60,5% в исследовании OPTIMAL, а показатель успеха с BSSVF-M составил 77% в нашем годовом пилотном исследовании. Наше пилотное исследование было небольшим и предназначалось для расчета мощности РКИ; в нем не изучались долгосрочные результаты, экономическая эффективность или стратегии КТ. Исследования сетки и швов в хирургии недержания мочи показывают, что сетка более эффективна, долговечна и экономична, чем швы, поэтому исследователи ожидают аналогичных результатов для POP с устойчивой долговечностью сетки с течением времени. Наша основная аналитическая стратегия, следуя примеру исследования OPTIMAL, будет включать только пациентов, пришедших на 2-летнее последующее наблюдение или тех, у кого не было результатов при последнем последующем наблюдении. Пациенты, которые не явились на контрольное наблюдение через 2 года, но у которых не было результатов при последнем контрольном осмотре, будут считаться неудачниками. Размер выборки был определен на основе двухвыборочного теста с независимыми пропорциями, с использованием двустороннего µ = 0,05, ожидаемой частотой успешных результатов 60 и 75%, мощностью = 80% и составил 152 пациента в группе. Чтобы учесть примерно 15% потерь для последующего наблюдения (пациенты, которые никогда не посещали последующие визиты или которые были признаны успешными во время последнего последующего наблюдения), аналогично испытанию OPTIMAL, размер нашей выборки был увеличен до 179 на группу. .

Распределение:

Случайное распределение осуществляется через веб-систему распределения. Статистик создаст список случайных распределений, стратифицированных хирургом и использующих переставленные блоки случайного размера, чтобы предотвратить погрешность при угадывании следующего распределения лечения. Хотя все хирурги владеют обеими техниками, различия в опыте могут повлиять на результаты. Стратифицируя хирурга, исследователи обеспечивают одинаковое количество назначений для каждого лечения в каждой больнице.

Пациенты будут зарегистрированы исследовательским персоналом в каждом участвующем центре. Координатор сайта рандомизирует пациента перед операцией, используя онлайн-систему распределения.

Пациенты не будут осведомлены о типе полученной процедуры в течение 2 лет после операции.

Исследовательский персонал, оценивающий результаты при каждом личном посещении, не будет осведомлен о типе процедуры, полученной участниками.

Этика и распространение

Этот протокол и формы информированного согласия будут рассмотрены и одобрены Институциональными наблюдательными советами (IRB) в каждом участвующем центре в отношении научного содержания и правил, касающихся человека. Материалы по обучению и набору участников (и другие запрошенные документы по мере необходимости) также будут рассмотрены и одобрены органами этического контроля в каждом участвующем центре. После первоначального рассмотрения и утверждения ответственные ЭСО будут пересматривать протокол не реже одного раза в год. Каждый сотрудник будет представлять отчеты о безопасности и прогрессе в IRB не реже одного раза в год и в течение 3 месяцев после окончания исследования. Любые изменения в протоколе потребуют официальной поправки в каждом IRB.

Обученный исследовательский персонал представит исследование пациентам, которым будут показаны образовательные материалы о пролапсе тазовых органов и экспериментальных вмешательствах. Пациенты проведут информированную беседу с участвующим персоналом, который получит письменное согласие на участие. Пациенты получат информационные листы и копию формы согласия.

Вся информация, связанная с испытаниями, будет надежно храниться в координационном центре в Ванкувере. Вся информация об участниках будет храниться в закрытых картотеках в местах с ограниченным доступом. Все записи, которые содержат имена или другие личные идентификаторы, будут храниться отдельно от записей исследований, идентифицированных кодовым номером. Все локальные базы данных будут защищены системами доступа, защищенными паролем. Информация об исследовании участников не будет разглашаться за пределами исследования без письменного разрешения участника, за исключением случаев, когда это необходимо для контроля со стороны государственных и регулирующих органов. Для обеспечения конфиденциальности данные, переданные членам исследовательской группы, будут скрыты от любой идентифицирующей информации об участниках.