Resultados compuestos de las técnicas de malla versus sutura para la reparación del prolapso: un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado (COMET)

Antecedentes y justificación:

El piso pélvico comprende músculos, nervios y una red fascial con ligamentos de soporte dinámicos y elásticos. El prolapso de órganos pélvicos (POP) ocurre cuando se excede la capacidad de acomodar la presión y el estiramiento y aumenta con el parto y el envejecimiento. Una de cada cinco mujeres necesita cirugía para POP. La suspensión POP realizada por vía vaginal es una de las ideas más importantes en ginecología en las últimas décadas, sin embargo, los investigadores no saben qué técnica es la mejor. El solicitante principal ha desarrollado una cirugía novedosa: la fijación de la bóveda vaginal sacroespinosa bilateral con brazos de malla sintética (BSSVF-M), que puede ser más exitosa, duradera y rentable que la suspensión estándar del ligamento sacroespinoso con suturas (SSLS) y, por lo tanto, puede convertirse en la Cirugía POP vaginal preferida tanto a nivel nacional como internacional. Una revisión de Cochrane sobre el manejo quirúrgico del POP concluyó que "se necesitan con urgencia ECA con un poder estadístico adecuado con cegamiento de los evaluadores [...] en particular necesitan incluir las percepciones de las mujeres". El ensayo OPTIMAL, un ECA grande que comparó 2 cirugías de POP, estableció una definición estricta de éxito utilizando un resultado compuesto de POP medido objetivamente, mejoría subjetiva y la necesidad de otro tratamiento para la recurrencia del POP.

Identificar la mejor manera de suspender quirúrgicamente la vagina para el POP puede marcar la diferencia entre una mujer que puede disfrutar del nivel deseado de actividad física en el trabajo o el juego, vaciar el intestino y la vejiga sin preocupaciones, tener una vida sexual normal y una mujer que no puede realizar estas actividades básicas sin incomodidad, dolor, preocupación y vergüenza. El abordaje vaginal para la cirugía pélvica ofrece menos dolor, una estancia hospitalaria más corta, una recuperación más rápida y sin incisiones externas. Sin embargo, ¿cuál es la cirugía POP vaginal más segura, duradera y rentable? Las operaciones previas han producido complicaciones inaceptables o la necesidad de una nueva operación por recurrencia del POP. Se produjo más sufrimiento para las mujeres y costos de atención médica inaceptables. Debido a que las personas mayores (mayores de 65 años) son el grupo de edad de más rápido crecimiento en Canadá, la CIHR establece que se debe priorizar la investigación sobre el envejecimiento. Para 2031, Statistics Canada estima que el número de mujeres mayores alcanzará los 5,1 millones o el 24% de la población femenina total. Las mujeres tienen una mayor esperanza de vida que los hombres. La carga de POP aumenta con la edad; 1 de cada 2 mujeres mayores de 80 años experimenta disfunción del suelo pélvico. Para algunas mujeres que envejecen, la cirugía vaginal es la única opción debido a las comorbilidades que impiden cirugías abdominales abiertas más invasivas o más prolongadas. Actualmente, existe un verdadero equilibrio clínico entre BSSVF-M y SSLS. Nuestra novedosa técnica de inserción de malla, BSSVF-M, ofrece las ventajas de un tamaño pequeño, profundo, sin tensión y adaptado a la anatomía individual. Esto asegura la restauración de la línea media del eje vaginal y mantiene la flexibilidad para la función normal de la vejiga, los intestinos y la sexualidad. La inserción sin tensión de BSSVF-M es una diferencia clave con SSLS, que tira de la vagina contra los ligamentos, causando dolor o el regreso del POP después de SSLS. La innovación quirúrgica es importante, pero la adopción de nuevos procedimientos necesita evidencia confiable adquirida a través de un riguroso paradigma de innovación, desarrollo, exploración, evaluación y estudio a largo plazo (IDEAL).

Los investigadores han estado estudiando BSSVF-M durante los últimos 9 años. El desarrollo inicial incluyó un estudio de imágenes por resonancia magnética que estableció la restauración de la anatomía pélvica comparable a la normal. A continuación, se realizó un estudio de cohorte prospectivo exploratorio que demostró que la BSSVF-M es segura, fácil de enseñar a otros cirujanos y exitosa en el 77 % de las mujeres al año, con el resultado compuesto ÓPTIMO. Esto es superior al 60 % de éxito informado del SSLS e informó nuestro cálculo de potencia para el ECA propuesto. Una encuesta informal de 50 cirujanos de la Western Society for Pelvic Medicine indicó que un aumento promedio del 14% en el éxito del resultado compuesto sería suficiente para adoptar una nueva técnica de suspensión vaginal. Los investigadores se encuentran ahora en la etapa de evaluación IDEAL, donde nuestra técnica novedosa justifica un RCT antes de su adopción generalizada. Los resultados de este ensayo informarán directamente a los cirujanos si se debe usar malla para la reparación vaginal del POP y cómo aconsejar a las pacientes. Este ensayo incluye la traducción de conocimientos para que las mujeres comprendan los síntomas del suelo pélvico, la calidad de vida relacionada con la condición específica, la salud sexual y la imagen corporal después de dos procedimientos de cirugía vaginal. Un análisis riguroso de rentabilidad informará a las diferentes partes interesadas y responsables de políticas sobre la rentabilidad.

Objetivo primario:

Comparar BSSVF-M frente a SSLS a través de la medida de resultado compuesta OPTIMAL a los 2 años.

Objetivos secundarios:

Para determinar los síntomas urinarios, intestinales y POP específicos de la afección, la calidad de vida, el dolor pélvico de nueva aparición, la imagen corporal específica del género, la sexualidad, la mejora global, los eventos adversos, las reoperaciones y la utilidad para la salud hasta 2 años después de BSSVF-M frente a SSLS . Se utilizarán cuestionarios validados y esquemas de eventos adversos. Un modelo de Markov estimará los beneficios para la salud y los costos de la cirugía a 10 años.

Intervenciones:

Pacientes > 19 años, POP sintomático (etapa 1-4) aleatorizados a BSSVF-M o SSLS. Ambas cirugías se realizan a través de las mismas incisiones vaginales. BSSVF-M usa brazos de malla de polipropileno sintético bilateral para sostener la pared vaginal y SSLS usa dos suturas sintéticas unidas uni o bilateralmente. Como ambos se realizan a través de la misma incisión, las mujeres no conocerán su tratamiento. La asignación de grupos permanecerá ciega hasta el final del ensayo. Los cirujanos recibirán la asignación de grupo inmediatamente antes de la cirugía. Para disminuir el sesgo, el personal de investigación que realice exámenes pélvicos para evaluar el resultado primario no conocerá el tipo de procedimiento. Los pacientes serán vistos y examinados a las 6 semanas, 1 año y 2 años después de la cirugía. Rellenarán cuestionarios. A los 6 meses del postoperatorio, recibirán una llamada telefónica y completarán un cuestionario con fines de utilidad para la salud.

Reclutamiento/Cronología:

Los investigadores anticipan el reclutamiento durante 2,5 años (otoño de 2016-primavera de 2019). El cronograma total para el ensayo es de 5 años, para garantizar el seguimiento de todas las mujeres reclutadas durante los 2 años posteriores a la operación. El centro principal en Vancouver (2 cirujanos) se compromete a reclutar 1-2 pacientes por semana o 130 en total. Edmonton (1 cirujano), Calgary (1 cirujano) y Montreal (2 cirujanos) reclutarían 76 pacientes cada uno. Con base en la experiencia previa con el estudio piloto de BSSVF-M y OPTIMAL, los investigadores anticipan que aproximadamente el 90 % de las mujeres invitadas serán voluntarias y el 5 % de ellas cambiarán de opinión acerca de la participación al inicio. Dado que la NPA realiza de 4 a 8 cirugías vaginales por POP por mes, los investigadores anticipan que no habrá problemas de reclutamiento. Según los volúmenes quirúrgicos y el compromiso con la investigación, los otros sitios también deberían alcanzar los objetivos. Todos los cirujanos son expertos en cirugía vaginal para POP (incluido SSLS) y todos excepto uno han realizado BSSVF-M. Actualmente no ofrecen BSSVF-M estudios de investigación externos. Según las organizaciones nacionales de acreditación y nuestra encuesta quirúrgica, los cirujanos requieren al menos 5 y un promedio de 8 procedimientos para familiarizarse con una nueva técnica vaginal POP. Se proporcionará asistencia con 8 casos al cirujano no capacitado para realizar BSSVF-M. Además, se proporcionarán instrucciones en video para estandarizar el procedimiento y los materiales.

Desafíos/Mitigación:

Problemas de cumplimiento:

El cumplimiento del seguimiento puede ser un problema debido al seguimiento de 2 años. Los pacientes serán evaluados para el cumplimiento futuro en el momento del reclutamiento y el coordinador de cada sitio hará un seguimiento de cada paciente trimestralmente durante los 2 años, solicitando información de contacto actualizada en cada momento.

Pérdida durante el seguimiento:

Los investigadores prevén similitudes en las pérdidas durante el seguimiento (15 %) con OPTIMAL. Para mitigar las pérdidas durante el seguimiento, los investigadores reembolsarán los costos de estacionamiento y viaje de los pacientes con un pequeño estipendio.

Desenmascaramiento de los participantes:

En caso de complicaciones derivadas de cualquiera de las cirugías, los pacientes o los evaluadores pueden tomar conocimiento de la asignación del grupo. Por ejemplo, si una paciente desarrolla exposición de la malla vaginal, el examen pélvico lo revelará en varios momentos y es posible que se necesite cirugía para retirar la malla expuesta en la vagina. Esto puede introducir un sesgo en las evaluaciones en varios momentos; sin embargo, es probable que no afecte la medida de resultado compuesta primaria a los 2 años. En base a nuestra experiencia previa con BSSVF-M, los investigadores anticipan que las complicaciones de desenmascaramiento serán menos del 5 % de la muestra total. El cirujano principal que se ocupa de las complicaciones y la necesidad de reoperación no participa en las evaluaciones del examen pélvico. La mayoría de las complicaciones se corregirán a los 2 años, por lo que el evaluador cegado a los 2 años no podrá identificar la asignación de grupos.

Tamaño de la muestra:

179 mujeres/grupo (358 en total). Nuestra encuesta de Canadá Occidental de 50 cirujanos indicó que la diferencia clínicamente relevante más pequeña para cambiar la práctica quirúrgica sería un cambio absoluto del 14%. La proporción de éxito en el grupo de control SSLS fue del 60,5 % en el ensayo OPTIMAL y la tasa de éxito con BSSVF-M fue del 77 % en nuestro estudio piloto de un año. Nuestro estudio piloto fue pequeño y se diseñó para informar un cálculo de potencia para un ECA; no estudió los resultados a largo plazo, la rentabilidad o las estrategias de KT. Los estudios de malla frente a suturas en cirugía para la incontinencia urinaria indican que la malla es más exitosa, duradera y rentable que las suturas, por lo que los investigadores esperan resultados similares para el POP, con una durabilidad sostenida de la malla a lo largo del tiempo. Nuestra estrategia analítica principal, siguiendo el ejemplo del ensayo OPTIMAL, incluirá solo a los pacientes que vienen para un seguimiento de 2 años o que fracasaron en el último seguimiento. Los pacientes que no acuden a su seguimiento de 2 años pero que fracasaron en el último seguimiento se contarán como fracasos. El tamaño de la muestra se determinó en base a una prueba de dos muestras de proporciones independientes, usando µ=0,05 bilateral, tasas de resultados exitosos anticipados del 60 y 75 %, potencia=80 % y arrojó 152 pacientes/grupo. Para dar cuenta de una pérdida estimada del 15 % durante el seguimiento (pacientes que nunca tuvieron una visita de seguimiento o que se consideraron exitosos en su último seguimiento), similar al ensayo OPTIMAL, nuestro tamaño de muestra se aumentó a 179 por grupo .

Asignación:

La asignación aleatoria se realiza a través de un sistema de asignación basado en la web. Un estadístico generará una lista de asignaciones aleatorias, estratificadas por cirujano y utilizando bloques permutados de tamaño aleatorio para evitar sesgos al adivinar la siguiente asignación de tratamiento. Aunque todos los cirujanos serán expertos en ambas técnicas, las diferencias en la experiencia pueden afectar los resultados. Al estratificar por cirujano, los investigadores aseguran un número similar de asignaciones para cada tratamiento en cada hospital.

Los pacientes serán reclutados por el personal investigador de cada centro participante. El coordinador del sitio aleatorizará al paciente antes de la cirugía utilizando el sistema de asignación basado en la web.

Los pacientes estarán cegados al tipo de procedimiento recibido hasta 2 años después de la cirugía.

El personal de investigación que evalúe los resultados en cada visita en persona no conocerá el tipo de procedimiento recibido por los participantes.

Ética y difusión

Este protocolo y los formularios de consentimiento informado serán revisados ​​y aprobados por las Juntas de Revisión Institucional (IRB) en cada centro participante con respecto al contenido científico y las regulaciones de sujetos humanos. Los materiales de educación y reclutamiento de participantes (y otros documentos solicitados según sea necesario) también serán revisados ​​y aprobados por los organismos de revisión ética en cada centro participante. Después de la revisión y aprobación inicial, los IRB responsables revisarán el protocolo al menos una vez al año. Cada colaborador hará informes de seguridad y progreso a los IRB al menos una vez al año y dentro de los 3 meses posteriores a la finalización del estudio. Cualquier modificación al protocolo requerirá una enmienda formal con cada IRB.

Personal de investigación capacitado presentará el ensayo a los pacientes a quienes se les mostrarán materiales educativos sobre el prolapso de órganos pélvicos y las intervenciones del ensayo. Los pacientes tendrán una discusión informada con el personal participante, quien obtendrá el consentimiento por escrito para participar. Los pacientes recibirán hojas de información y una copia del formulario de consentimiento.

Toda la información relacionada con el ensayo se almacenará de forma segura en el centro de coordinación en Vancouver. Toda la información relacionada con los participantes se almacenará en archivadores cerrados con llave en áreas con acceso limitado. Todos los registros que contengan nombres u otros identificadores personales se almacenarán por separado de los registros del estudio identificados por número de código. Todas las bases de datos locales estarán protegidas con sistemas de acceso protegidos con contraseña. La información del estudio de los participantes no se divulgará fuera del estudio sin el permiso por escrito del participante, excepto cuando sea necesario para el control por parte de las autoridades gubernamentales y reguladoras. Para garantizar la confidencialidad, los datos que se transmitan a los miembros del equipo del ensayo no tendrán acceso a ninguna información que identifique a los participantes.