Dexaméthasone pour l'essai de chirurgie cardiaque-II (DECS-II)

Les corticostéroïdes à forte dose atténuent la réponse inflammatoire à la chirurgie avec CPB et sont couramment utilisés dans certains pays, mais rarement aux États-Unis, au Canada et en Australie. Les stéroïdes peuvent atténuer de manière fiable l'activation des voies du complément associées à la chirurgie cardiaque, mais les essais cliniques ont eu des résultats mitigés. Les preuves actuelles sont dominées par les résultats de deux grands essais randomisés récents : DECS (n=4 494)6 et SIRS (n=7 507).

Le DECS et le SIRS ont tous deux assigné des patients subissant une chirurgie cardiaque avec CPB pour recevoir soit une dose peropératoire élevée de stéroïdes (dexaméthasone 1 mg/kg ou méthylprednisolone 500 mg, respectivement) soit un placebo. Les estimations ponctuelles des deux essais ont suggéré une réduction possible des complications graves et de la mortalité. Les analyses de sous-groupes prévues dans l'essai DECS sur les stéroïdes ont réduit l'incidence des insuffisances respiratoires (3,0 % contre 4,3 %, P = 0,02), des infections (9,5 % contre 14,8 %, P = 0,009) et séjour hospitalier raccourci (médiane 8 [7-13] vs 9 [7-13] jours, P = 0,009)6. L'insuffisance rénale sévère (nécessité d'une RRT) a été réduite, 0,4 % contre 1,0 %, P=0.04.8 Mais le SIRS a découvert que la méthylprednisolone était associée à une incidence plus élevée de lésions myocardiques (mesurée par l'élévation de l'enzyme CK-MB). L'essai Nether a identifié un risque plus élevé d'infarctus du myocarde (IM). L'élévation de la CK-MB induite par la méthylprednisolone peut donc être un effet de classe.

Une autre découverte convaincante dans l'analyse pré-planifiée de sous-groupes de groupes d'âge de patients est que, en limitant l'analyse aux personnes âgées de moins de 75 ans dans l'essai DECS, la dexaméthasone a réduit le risque du critère d'évaluation composite principal, RR 0,74 (IC à 95 % : 0,58-0,95 ), P=0,017 ; ainsi que l'insuffisance respiratoire RR 0,62 (IC 95 % : 0,42-0,91), P=0,014 ; et éventuellement mortalité RR 0,53 (IC à 95 % : 0,26-1,10), P=0.08.6 Cet effet d'interaction avec l'âge est étayé par la démonstration d'une augmentation des concentrations de protéine C-réactive chez les patients plus jeunes inscrits à l'essai DECS.

Par conséquent, il est hautement plausible que les stéroïdes prophylactiques puissent supprimer l'inflammation dérégulée et ainsi améliorer les résultats en chirurgie cardiaque, mais uniquement lorsqu'ils sont utilisés chez une personne moins âgée (c.-à-d.

Rétrospectivement, les principaux critères d'évaluation des essais DECS et SIRS peuvent être remis en question, dans la mesure où ils ont utilisé des composites fortement pondérés par les événements thrombotiques (IM, AVC) et non spécifiques à l'inflammation (insuffisance respiratoire, lésion rénale, septicémie, séjour prolongé aux soins intensifs et à l'hôpital , mortalité). Nous prévoyons donc de réévaluer la dexaméthasone en chirurgie cardiaque, en utilisant un critère d'évaluation centré sur le patient, cliniquement important et axé sur la récupération améliorée et la sortie plus précoce de l'hôpital : "jours vivants et à domicile jusqu'à 30 jours après la chirurgie".