Dexamethason for Cardiac Surgery-II Trial (DECS-II)

Hochdosierte Kortikosteroide dämpfen die Entzündungsreaktion auf eine Operation mit CPB und werden in einigen Ländern häufig verwendet, in den USA, Kanada und Australien jedoch selten. Steroide können die Aktivierung der Komplementwege im Zusammenhang mit Herzoperationen zuverlässig dämpfen, aber klinische Studien haben gemischte Ergebnisse gezeigt. Die aktuelle Evidenz wird von den Ergebnissen zweier neuerer großer randomisierter Studien dominiert: DECS (n=4.494)6 und SIRS (n=7.507).

Sowohl DECS als auch SIRS wiesen Patienten, die sich einer Herzoperation mit CPB unterzogen, entweder eine hohe intraoperative Dosis von Steroiden (Dexamethason 1 mg/kg bzw. Methylprednisolon 500 mg) oder Placebo zu. Die Punktschätzungen beider Studien deuteten auf eine mögliche Reduzierung schwerwiegender Komplikationen und Mortalität hin. Geplante Untergruppenanalysen in der DECS-Studie mit Steroiden reduzierten die Inzidenz von respiratorischer Insuffizienz (3,0 % vs. 4,3 %, p = 0,02), Infektionen (9,5 % vs. 14,8 %, P = 0,009) und verkürzter Krankenhausaufenthalt (Median 8 [7-13] vs. 9 [7-13] Tage, P = 0,009).6 Schwere Niereninsuffizienz (Notwendigkeit einer RRT) war reduziert, 0,4 % vs. 1,0 %, P = 0,04,8 Aber SIRS stellte fest, dass Methylprednisolon mit einer höheren Inzidenz von Myokardverletzungen assoziiert war (gemessen anhand der Erhöhung des CK-MB-Enzyms). Die Nether-Studie identifizierte ein höheres Risiko für einen Myokardinfarkt (MI). Die Methylprednisolon-induzierte Erhöhung von CK-MB könnte daher ein Klasseneffekt sein.

Ein weiteres überzeugendes Ergebnis der vorab geplanten Untergruppenanalyse der Patientenaltersgruppen ist, dass Dexamethason bei Beschränkung der Analyse auf Personen unter 75 Jahren in der DECS-Studie das Risiko des primären kombinierten Endpunkts, RR 0,74 (95 % KI: 0,58–0,95). ), P = 0,017; sowie respiratorische Insuffizienz RR 0,62 (95 % CI: 0,42–0,91), P = 0,014; und möglicherweise Mortalität RR 0,53 (95 % KI: 0,26-1,10), P = 0,08,6 Dieser Altersinteraktionseffekt wird durch den Nachweis erhöhter C-reaktiver Proteinkonzentrationen bei jüngeren Patienten gestützt, die in die DECS-Studie aufgenommen wurden.

Daher ist es sehr plausibel, dass prophylaktische Steroide deregulierte Entzündungen unterdrücken und somit die Ergebnisse in der Herzchirurgie verbessern können, aber nur, wenn sie bei weniger älteren Menschen (d. h.

Rückblickend können die primären Endpunkte sowohl der DECS- als auch der SIRS-Studie in Frage gestellt werden, da sie Kombinationen verwendeten, die stark durch thrombotische Ereignisse (MI, Schlaganfall) gewichtet und nicht spezifisch für Entzündungen (Atemversagen, Nierenverletzung, Sepsis, verlängerter Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus) waren , Sterblichkeit). Wir planen daher, Dexamethason in der Herzchirurgie neu zu bewerten, indem wir einen patientenzentrierten, klinisch wichtigen Endpunkt verwenden, der sich auf eine verbesserte Genesung und eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus konzentriert: „Tage am Leben und zu Hause bis zu 30 Tage nach der Operation“.