Dexamethason voor Cardiac Surgery-II Trial (DECS-II)

Hoge doses corticosteroïden verzwakken de ontstekingsreactie op een operatie met CPB en worden in sommige landen vaak gebruikt, maar zelden in de VS, Canada en Australië. Steroïden kunnen op betrouwbare wijze de activering van de complementroutes die gepaard gaan met hartchirurgie verzwakken, maar klinische onderzoeken hebben gemengde resultaten opgeleverd. Het huidige bewijs wordt gedomineerd door de resultaten van twee recente grote gerandomiseerde studies: DECS (n=4.494)6 en SIRS (n=7.507).

Zowel DECS als SIRS hebben patiënten die een hartoperatie ondergingen met CPB toegewezen om ofwel een hoge intraoperatieve dosis steroïden (respectievelijk dexamethason 1 mg/kg of methylprednisolon 500 mg) of placebo te krijgen. De puntschattingen van beide onderzoeken suggereerden een mogelijke vermindering van ernstige complicaties en mortaliteit. Geplande subgroepanalyses in de DECS-studie steroïden verminderden de incidentie van respiratoire insufficiëntie (3,0% vs. 4,3%, P=0,02), infectie (9,5% vs. 14,8%, P=0,009), en verkort ziekenhuisverblijf (mediaan 8 [7-13] vs. 9 [7-13] dagen, P=0,009).6 Ernstig nierfalen (noodzaak van RRT) was verminderd, 0,4% vs. 1,0%, P=0,04,8 Maar SIRS ontdekte dat methylprednisolon geassocieerd was met een hogere incidentie van myocardletsel (zoals gemeten door verhoging van het CK-MB-enzym). Nether-onderzoek identificeerde een hoger risico op een hartinfarct (MI). De door methylprednisolon geïnduceerde verhoging van CK-MB kan daarom een ​​klasse-effect zijn.

Een andere overtuigende bevinding in vooraf geplande subgroepanalyse van leeftijdsgroepen van patiënten is dat dexamethason, wanneer de analyse werd beperkt tot patiënten jonger dan 75 jaar in de DECS-studie, het risico op het primaire samengestelde eindpunt verminderde, RR 0,74 (95% BI: 0,58-0,95 ), P=0,017; evenals respiratoire insufficiëntie RR 0,62 (95% BI: 0,42-0,91), P=0,014; en mogelijk mortaliteit RR 0,53 (95% BI: 0,26-1,10), P=0,08,6 Dit leeftijdsinteractie-effect wordt ondersteund door de demonstratie van verhoogde C-reactieve proteïneconcentraties bij jongere patiënten die deelnamen aan de DECS-studie.

Daarom is het zeer aannemelijk dat profylactische steroïden gedereguleerde ontstekingen kunnen onderdrukken en zo de resultaten bij hartchirurgie kunnen verbeteren, maar alleen wanneer ze worden gebruikt bij minder bejaarden (d.w.z.

Achteraf gezien kunnen de primaire eindpunten van zowel DECS- als SIRS-onderzoeken worden betwist, in die zin dat ze composieten gebruikten die zwaar werden gewogen door trombotische gebeurtenissen (MI, beroerte) en niet specifiek waren voor ontsteking (ademhalingsfalen, nierbeschadiging, sepsis, langdurig verblijf op de IC en ziekenhuisopname). , sterfte). We zijn daarom van plan om dexamethason opnieuw te evalueren in hartchirurgie, met behulp van een patiëntgericht, klinisch belangrijk eindpunt gericht op verbeterd herstel en eerder ontslag uit het ziekenhuis: "dagen leven en thuis tot 30 dagen na de operatie".