Deksametazon do kardiochirurgii-II próba (DECS-II)

Kortykosteroidy w dużych dawkach osłabiają odpowiedź zapalną na operację z użyciem CPB i są powszechnie stosowane w niektórych krajach, ale niezbyt często w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Australii. Steroidy mogą niezawodnie osłabiać aktywację szlaków dopełniacza związanych z operacjami kardiochirurgicznymi, ale badania kliniczne dały mieszane wyniki. Obecne dowody są zdominowane przez wyniki dwóch ostatnich dużych badań z randomizacją: DECS (n=4494)6 i SIRS (n=7507).

Zarówno DECS, jak i SIRS przydzielały pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym z CPB do otrzymywania wysokiej śródoperacyjnej dawki steroidów (odpowiednio 1 mg/kg deksametazonu lub 500 mg metyloprednizolonu) albo placebo. Szacunki punktowe obu badań sugerowały możliwe zmniejszenie poważnych powikłań i śmiertelności. Planowane analizy podgrup w badaniu DECS steroidy zmniejszyły częstość występowania niewydolności oddechowej (3,0% vs. 4,3%, p=0,02), infekcji (9,5% vs. 14,8%, P=0,009) i skrócony pobyt w szpitalu (mediana 8 [7-13] vs. 9 [7-13] dni, P=0,009).6 Ciężka niewydolność nerek (konieczność RRT) została zmniejszona, 0,4% vs. 1,0%, P=0,04,8 Ale SIRS stwierdził, że metyloprednizolon był związany z większą częstością występowania uszkodzenia mięśnia sercowego (co zmierzono na podstawie zwiększenia aktywności enzymu CK-MB). W badaniu Nether zidentyfikowano wyższe ryzyko zawału mięśnia sercowego (MI). Zwiększenie CK-MB wywołane przez metyloprednizolon może zatem być efektem klasy.

Innym przekonującym odkryciem w zaplanowanej wcześniej analizie podgrup grup wiekowych pacjentów jest to, że ograniczając analizę do osób w wieku poniżej 75 lat w badaniu DECS, deksametazon zmniejszał ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, RR 0,74 (95% CI: 0,58-0,95 ), p=0,017; oraz niewydolność oddechowa RR 0,62 (95% CI: 0,42-0,91), p=0,014; i prawdopodobnie śmiertelność RR 0,53 (95% CI: 0,26-1,10), P=0,08,6 Ten efekt interakcji z wiekiem jest poparty wykazaniem zwiększonego stężenia białka C-reaktywnego u młodszych pacjentów włączonych do badania DECS.

Dlatego jest wysoce prawdopodobne, że profilaktyczne steroidy mogą tłumić rozregulowany stan zapalny, a tym samym poprawiać wyniki kardiochirurgii, ale tylko wtedy, gdy są stosowane u osób w młodszym wieku (tj.

Z perspektywy czasu można zakwestionować pierwszorzędowe punkty końcowe zarówno badań DECS, jak i SIRS, ponieważ wykorzystano w nich kompozyty silnie obciążone zdarzeniami zakrzepowymi (MI, udar) i nieswoistymi dla stanu zapalnego (niewydolność oddechowa, uszkodzenie nerek, posocznica, przedłużona OIOM i pobyt w szpitalu) , śmiertelność). W związku z tym planujemy ponowną ocenę deksametazonu w kardiochirurgii, stosując skoncentrowany na pacjencie, klinicznie ważny punkt końcowy, skupiający się na przyspieszonym powrocie do zdrowia i wcześniejszym wypisie ze szpitala: „dni życia i pobytu w domu do 30 dni po operacji”.