Dexamethason for Cardiac Surgery-II Trial (DECS-II)

Höga doser kortikosteroider dämpar det inflammatoriska svaret på operation med CPB och används ofta i vissa länder, men ovanligt i USA, Kanada och Australien. Steroider kan på ett tillförlitligt sätt dämpa aktiveringen av komplementvägarna i samband med hjärtkirurgi, men kliniska prövningar har haft blandade resultat. Det aktuella beviset domineras av resultaten från två nya stora randomiserade studier: DECS (n=4 494)6 och SIRS (n=7 507).

Både DECS och SIRS tilldelade patienter som genomgick hjärtkirurgi med CPB att få antingen en hög intraoperativ dos av steroider (dexametason 1 mg/kg respektive metylprednisolon 500 mg) eller placebo. Punktuppskattningarna av båda försöken antydde en möjlig minskning av allvarliga komplikationer och dödlighet. Planerade undergruppsanalyser i DECS-studien med steroider minskade förekomsten av andningssvikt (3,0 % vs. 4,3 %, P=0,02), infektion (9,5 % vs. 14,8 %, P=0,009), och förkortad sjukhusvistelse (median 8 [7-13] vs. 9 [7-13] dagar, P=0,009).6 Allvarlig njursvikt (behov av RRT) minskade, 0,4 % mot 1,0 %, P=0,04,8 Men SIRS fann att metylprednisolon var associerat med en högre incidens av myokardskada (mätt som förhöjning av CK-MB-enzym). Nether studien identifierade en högre risk för hjärtinfarkt (MI). Den metylprednisolon-inducerade förhöjningen av CK-MB kan därför vara en klasseffekt.

Ett annat övertygande fynd i förplanerade subgruppsanalyser av patientåldersgrupper är att när analysen begränsas till personer som är yngre än 75 år i DECS-studien, minskade dexametason risken för det primära sammansatta effektmåttet, RR 0,74 (95 % KI: 0,58-0,95) ), P=0,017; samt andningssvikt RR 0,62 (95 % KI: 0,42-0,91), P=0,014; och möjligen mortalitet RR 0,53 (95 % KI: 0,26-1,10), P=0,08,6 Denna åldersinteraktionseffekt stöds av demonstrationen av ökade koncentrationer av C-reaktivt protein hos yngre patienter inskrivna i DECS-studien.

Därför är det mycket troligt att profylaktiska steroider kan undertrycka avreglerad inflammation och därmed förbättra resultaten vid hjärtkirurgi, men endast när de används hos en mindre äldre (dvs.

I efterhand kan de primära effektmåtten för både DECS- och SIRS-studier ifrågasättas, genom att de använde kompositer som var tungt viktade av trombotiska händelser (MI, stroke) och inte specifikt för inflammation (andningssvikt, njurskada, sepsis, förlängd intensivvårdsavdelning och sjukhusvistelse , dödlighet). Vi planerar därför att omvärdera dexametason vid hjärtkirurgi, med hjälp av en patientcentrerad, kliniskt viktig slutpunkt fokuserad på förbättrad återhämtning och tidigare utskrivning från sjukhus: "dagar vid liv och hemma upp till 30 dagar efter operationen".