Zkouška dexamethason pro kardiochirurgii II (DECS-II)

Vysoké dávky kortikosteroidů zmírňují zánětlivou odpověď na operaci s CPB a běžně se používají v některých zemích, ale méně často v USA, Kanadě a Austrálii. Steroidy mohou spolehlivě ztlumit aktivaci komplementových drah spojených s kardiochirurgickým výkonem, ale klinické studie měly smíšené výsledky. Současným důkazům dominují výsledky dvou nedávných velkých randomizovaných studií: DECS (n=4 494)6 a SIRS (n=7 507).

Jak DECS, tak SIRS určily pacientům podstupujícím kardiochirurgický výkon s CPB buď vysokou intraoperační dávku steroidů (dexamethason 1 mg/kg, resp. methylprednisolon 500 mg) nebo placebo. Bodové odhady obou studií naznačovaly možné snížení závažných komplikací a mortality. Plánované analýzy podskupin ve studii DECS steroidy snížily výskyt respiračního selhání (3,0 % vs. 4,3 %, P=0,02), infekce (9,5 % vs. 14,8 %, P=0,009) a zkrácená doba hospitalizace (medián 8 [7–13] vs. 9 [7–13] dnů, P=0,009).6 Těžké selhání ledvin (potřeba RRT) bylo sníženo o 0,4 % vs. 1,0 %, P = 0,04,8 SIRS však zjistil, že methylprednisolon byl spojen s vyšším výskytem poškození myokardu (měřeno zvýšením enzymu CK-MB). Ani jedna studie nezjistila vyšší riziko infarktu myokardu (IM). Elevace CK-MB vyvolaná methylprednisolonem proto může být skupinovým efektem.

Dalším přesvědčivým zjištěním v předem plánované analýze podskupin věkových skupin pacientů je, že při omezení analýzy na osoby mladší 75 let ve studii DECS dexamethason snížil riziko primárního složeného cílového parametru, RR 0,74 (95% CI: 0,58-0,95 ), P = 0,017; stejně jako respirační selhání RR 0,62 (95% CI: 0,42-0,91), P = 0,014; a možná mortalita RR 0,53 (95% CI: 0,26-1,10), P = 0,08,6 Tento efekt interakce s věkem je podpořen průkazem zvýšených koncentrací C-reaktivního proteinu u mladších pacientů zařazených do studie DECS.

Proto je vysoce pravděpodobné, že profylaktické steroidy mohou potlačit deregulovaný zánět a zlepšit tak výsledky v kardiochirurgii, ale pouze při použití u méně starších osob (tj.

Při zpětném pohledu mohou být primární koncové body studií DECS i SIRS zpochybněny tím, že používaly kompozity silně zatížené trombotickými příhodami (IM, mrtvice) a nespecifické pro zánět (respirační selhání, poranění ledvin, sepse, prodloužená JIP a pobyt v nemocnici , úmrtnost). Plánujeme tedy přehodnotit dexamethason v kardiochirurgii pomocí klinicky důležitého cíle zaměřeného na pacienta zaměřeného na lepší zotavení a dřívější propuštění z nemocnice: „dny naživu a doma až 30 dní po operaci“.