Deksametasoni sydänkirurgiaa varten - II -tutkimus (DECS-II)

Suuriannoksiset kortikosteroidit heikentävät tulehdusvastetta CPB-leikkauksessa, ja niitä käytetään yleisesti joissakin maissa, mutta harvoin Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Australiassa. Steroidit voivat luotettavasti heikentää sydänkirurgiaan liittyvien komplementtireittien aktivaatiota, mutta kliinisissä tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia ​​tuloksia. Nykyistä näyttöä hallitsevat kahden viimeaikaisen suuren satunnaistetun tutkimuksen tulokset: DECS (n = 4 494)6 ja SIRS (n = 7 507).

Sekä DECS että SIRS määräsivät CPB:n kanssa sydänleikkauksen saaville potilaille joko suuren intraoperatiivisen annoksen steroideja (deksametasoni 1 mg/kg tai metyyliprednisolonia 500 mg, vastaavasti) tai lumelääkettä. Molempien kokeiden pistearviot viittaavat mahdolliseen vakavien komplikaatioiden ja kuolleisuuden vähenemiseen. Suunnitellut alaryhmäanalyysit DECS-tutkimuksessa steroidit vähensivät hengitysvajauksen (3,0 % vs. 4,3 %, P=0,02), infektioiden (9,5 % vs. 14,8 %) ilmaantuvuutta. P=0,009) ja lyhentynyt sairaalajakso (mediaani 8 [7-13] vs. 9 [7-13] päivää, P=0,009).6 Vaikea munuaisten vajaatoiminta (aktiivihoidon tarve) väheni, 0,4 % vs. 1,0 %. P = 0,04,8 Mutta SIRS havaitsi, että metyyliprednisoloni liittyi korkeampaan sydänlihasvaurion ilmaantumiseen (mitattu CK-MB-entsyymin nousulla). Kummassakaan tutkimuksessa havaittiin korkeampi sydäninfarktin (MI) riski. Metyyliprednisolonin aiheuttama CK-MB:n nousu voi siksi olla luokkavaikutus.

Toinen vakuuttava havainto ennalta suunnitellussa potilasikäryhmien alaryhmäanalyysissä on, että kun DECS-tutkimuksessa analyysi rajoitettiin alle 75-vuotiaisiin, deksametasoni vähensi ensisijaisen yhdistetyn päätetapahtuman riskiä RR 0,74 (95 % CI: 0,58-0,95). ), P = 0,017; sekä hengitysvajaus RR 0,62 (95 % CI: 0,42-0,91), P = 0,014; ja mahdollisesti kuolleisuus RR 0,53 (95 % CI: 0,26-1,10), P = 0,08,6 Tätä ikääntyvän vuorovaikutuksen vaikutusta tukee DECS-tutkimukseen osallistuneiden nuorempien potilaiden kohonneiden C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuksien osoittaminen.

Siksi on erittäin todennäköistä, että profylaktiset steroidit voivat tukahduttaa säätelemättömän tulehduksen ja siten parantaa tuloksia sydänkirurgiassa, mutta vain silloin, kun niitä käytetään vähemmän iäkkäillä (esim.

Jälkikäteen tarkasteltuna sekä DECS- että SIRS-tutkimusten ensisijaiset päätepisteet voidaan kyseenalaistaa, koska niissä käytettiin yhdistelmää, joka painoi voimakkaasti tromboottisia tapahtumia (MI, aivohalvaus) ja jotka eivät olleet spesifisiä tulehdukselle (hengityksen vajaatoiminta, munuaisvaurio, sepsis, pitkittynyt tehohoito ja sairaalahoito). , kuolleisuus). Suunnittelemme siksi arvioivamme deksametasonin uudelleen sydänkirurgiassa käyttämällä potilaskeskeistä, kliinisesti tärkeää päätepistettä, joka keskittyy parantuneeseen toipumiseen ja aikaisempaan sairaalasta kotiutumiseen: "päiviä elossa ja kotona jopa 30 päivää leikkauksen jälkeen".