Desametasone per la prova di cardiochirurgia-II (DECS-II)

I corticosteroidi ad alte dosi attenuano la risposta infiammatoria alla chirurgia con CPB e sono comunemente usati in alcuni paesi, ma non comunemente negli Stati Uniti, in Canada e in Australia. Gli steroidi possono attenuare in modo affidabile l'attivazione delle vie del complemento associate alla cardiochirurgia, ma gli studi clinici hanno avuto risultati contrastanti. L'attuale evidenza è dominata dai risultati di due recenti grandi studi randomizzati: DECS (n=4.494)6 e SIRS (n=7.507).

Sia il DECS che il SIRS hanno assegnato ai pazienti sottoposti a cardiochirurgia con CPB un'elevata dose intraoperatoria di steroidi (rispettivamente desametasone 1 mg/kg o metilprednisolone 500 mg) o placebo. Le stime puntuali di entrambi gli studi hanno suggerito una possibile riduzione delle complicanze gravi e della mortalità. Le analisi pianificate dei sottogruppi nello studio DECS sugli steroidi hanno ridotto l'incidenza di insufficienza respiratoria (3,0% vs. 4,3%, P=0,02), infezione (9,5% vs. 14,8%, P=0,009) e degenza ospedaliera ridotta (mediana 8 [7-13] vs. 9 [7-13] giorni, P=0,009).6 L'insufficienza renale grave (necessità di RRT) è stata ridotta, 0,4% vs. 1,0%, P=0,04,8 Ma SIRS ha scoperto che il metilprednisolone era associato a una maggiore incidenza di danno miocardico (misurato dall'aumento dell'enzima CK-MB). Lo studio Nether ha identificato un rischio più elevato di infarto miocardico (MI). L'aumento di CK-MB indotto dal metilprednisolone può quindi essere un effetto di classe.

Un altro risultato convincente nell'analisi dei sottogruppi pre-pianificata dei gruppi di età dei pazienti è che, limitando l'analisi a quelli di età inferiore a 75 anni nello studio DECS, il desametasone ha ridotto il rischio dell'endpoint composito primario, RR 0,74 (IC 95%: 0,58-0,95 ), P=0,017; così come insufficienza respiratoria RR 0,62 (IC 95%: 0,42-0,91), P=0,014; e possibilmente mortalità RR 0,53 (IC 95%: 0,26-1,10), P=0,08,6 Questo effetto di interazione con l'età è supportato dalla dimostrazione di un aumento delle concentrazioni di proteina C-reattiva nei pazienti più giovani arruolati nello studio DECS.

Pertanto, è altamente plausibile che la profilassi steroidea possa sopprimere l'infiammazione deregolamentata e quindi migliorare i risultati in cardiochirurgia, ma solo se utilizzata in un soggetto meno anziano (ad es.

In retrospettiva, gli endpoint primari di entrambi gli studi DECS e SIRS possono essere contestati, in quanto hanno utilizzato compositi fortemente ponderati per eventi trombotici (IM, ictus) e non specifici per infiammazione (insufficienza respiratoria, danno renale, sepsi, terapia intensiva prolungata e degenza ospedaliera , mortalità). Abbiamo quindi in programma di rivalutare il desametasone in cardiochirurgia, utilizzando un endpoint clinicamente importante centrato sul paziente, incentrato su un miglioramento del recupero e una dimissione ospedaliera anticipata: "giorni in vita e a casa fino a 30 giorni dopo l'intervento".