Dexamethason for Cardiac Surgery-II forsøg (DECS-II)

Højdosis kortikosteroider dæmper den inflammatoriske reaktion på kirurgi med CPB og er almindeligt anvendt i nogle lande, men ualmindeligt i USA, Canada og Australien. Steroider kan pålideligt dæmpe aktiveringen af ​​komplementvejene forbundet med hjertekirurgi, men kliniske forsøg har haft blandede resultater. Den nuværende evidens er domineret af resultaterne af to nyere store randomiserede forsøg: DECS (n=4.494)6 og SIRS (n=7.507).

Både DECS og SIRS tildelte patienter, der skulle gennemgå hjertekirurgi med CPB, til at modtage enten en høj intraoperativ dosis af steroider (henholdsvis dexamethason 1 mg/kg eller methylprednisolon 500 mg) eller placebo. Pointestimaterne fra begge forsøg antydede en mulig reduktion af alvorlige komplikationer og dødelighed. Planlagte undergruppeanalyser i DECS-forsøget med steroider reducerede forekomsten af ​​respirationssvigt (3,0 % vs. 4,3 %, P=0,02), infektion (9,5 % vs. 14,8 %, P=0,009), og forkortet hospitalsophold (median 8 [7-13] vs. 9 [7-13] dage, P=0,009).6 Alvorligt nyresvigt (behov for RRT) blev reduceret, 0,4 % vs. 1,0 %, P=0,04,8 Men SIRS fandt, at methylprednisolon var forbundet med en højere forekomst af myokardieskade (målt ved forhøjelse af CK-MB-enzym). Nether forsøg identificerede en højere risiko for myokardieinfarkt (MI). Den methylprednisolon-inducerede forhøjelse af CK-MB kan derfor være en klasseeffekt.

Et andet overbevisende fund i forudplanlagte undergruppeanalyser af patientaldersgrupper er, at når man begrænsede analysen til dem på under 75 år i DECS-studiet, reducerede dexamethason risikoen for det primære sammensatte endepunkt, RR 0,74 (95 % CI: 0,58-0,95) ), P=0,017; samt respirationssvigt RR 0,62 (95 % CI: 0,42-0,91), P=0,014; og muligvis dødelighed RR 0,53 (95 % CI: 0,26-1,10), P=0,08,6 Denne aldersinteraktionseffekt understøttes af demonstrationen af ​​øgede C-reaktive proteinkoncentrationer hos yngre patienter, der er indskrevet i DECS-forsøget.

Derfor er det meget sandsynligt, at profylaktiske steroider kan undertrykke dereguleret inflammation og dermed forbedre resultaterne ved hjertekirurgi, men kun når de anvendes til en mindre ældre (dvs.

Set i bakspejlet kan de primære endepunkter i både DECS- og SIRS-forsøg udfordres, idet de brugte kompositter, der var stærkt vægtet af trombotiske hændelser (MI, slagtilfælde) og ikke er specifikke for inflammation (respirationssvigt, nyreskade, sepsis, forlænget intensivafdeling og hospitalsophold , dødelighed). Vi planlægger således at revurdere dexamethason i hjertekirurgi ved at bruge et patientcentreret, klinisk vigtigt endepunkt, der fokuserer på øget restitution og tidligere udskrivelse fra hospitalet: "dage i live og hjemme op til 30 dage efter operationen".