Dexamethason for Cardiac Surgery-II-forsøk (DECS-II)

Høydose kortikosteroider demper den inflammatoriske responsen på kirurgi med CPB og brukes ofte i noen land, men uvanlig i USA, Canada og Australia. Steroider kan pålitelig dempe aktiveringen av komplementveiene forbundet med hjertekirurgi, men kliniske studier har hatt blandede resultater. Nåværende bevis domineres av resultatene fra to nyere store randomiserte studier: DECS (n=4494)6 og SIRS (n=7507).

Både DECS og SIRS ga pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi med CPB til å motta enten en høy intraoperativ dose steroider (henholdsvis deksametason 1 mg/kg eller metylprednisolon 500 mg) eller placebo. Punktestimatene fra begge studiene antydet en mulig reduksjon i alvorlige komplikasjoner og dødelighet. Planlagte undergruppeanalyser i DECS-studien med steroider reduserte forekomsten av respirasjonssvikt (3,0 % vs. 4,3 %, P=0,02), infeksjon (9,5 % vs. 14,8 %, P=0,009), og forkortet sykehusopphold (median 8 [7-13] vs. 9 [7-13] dager, P=0,009).6 Alvorlig nyresvikt (behov for RRT) ble redusert, 0,4 % vs. 1,0 %, P=0,04,8 Men SIRS fant at metylprednisolon var assosiert med en høyere forekomst av myokardskade (målt ved økning av CK-MB-enzym). Nether studie identifiserte en høyere risiko for hjerteinfarkt (MI). Den metylprednisolon-induserte økningen av CK-MB kan derfor være en klasseeffekt.

Et annet overbevisende funn i forhåndsplanlagte undergruppeanalyser av pasientaldersgrupper er at når analysen ble begrenset til personer under 75 år i DECS-studien, reduserte deksametason risikoen for det primære sammensatte endepunktet, RR 0,74 (95 % KI: 0,58-0,95) ), P=0,017; samt respirasjonssvikt RR 0,62 (95 % KI: 0,42-0,91), P=0,014; og muligens dødelighet RR 0,53 (95 % KI: 0,26-1,10), P=0,08,6 Denne aldersinteraksjonseffekten støttes av demonstrasjonen av økte C-reaktive proteinkonsentrasjoner hos yngre pasienter som er registrert i DECS-studien.

Derfor er det svært sannsynlig at profylaktiske steroider kan undertrykke deregulert betennelse og dermed forbedre resultatene ved hjertekirurgi, men bare når de brukes til mindre eldre (dvs.

I ettertid kan de primære endepunktene for både DECS- og SIRS-studier utfordres, ved at de brukte kompositter tungt vektet av trombotiske hendelser (MI, hjerneslag) og ikke spesifikke for betennelse (respirasjonssvikt, nyreskade, sepsis, forlenget intensivavdeling og sykehusopphold). , dødelighet). Vi planlegger derfor å revurdere deksametason ved hjertekirurgi, ved å bruke et pasientsentrert, klinisk viktig endepunkt fokusert på økt restitusjon og tidligere utskrivning fra sykehus: «dager i live og hjemme inntil 30 dager etter operasjon».