Ensayo de dexametasona para cirugía cardíaca-II (DECS-II)

Los corticosteroides en dosis altas atenúan la respuesta inflamatoria a la cirugía con CEC y se usan comúnmente en algunos países, pero con poca frecuencia en EE. UU., Canadá y Australia. Los esteroides pueden atenuar de manera confiable la activación de las vías del complemento asociadas con la cirugía cardíaca, pero los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos. La evidencia actual está dominada por los resultados de dos grandes ensayos aleatorios recientes: DECS (n=4494)6 y SIRS (n=7507).

Tanto DECS como SIRS asignaron a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC a recibir una dosis intraoperatoria alta de esteroides (dexametasona 1 mg/kg o metilprednisolona 500 mg, respectivamente) o placebo. Las estimaciones puntuales de ambos ensayos sugirieron una posible reducción de las complicaciones graves y la mortalidad. Los análisis de subgrupos planificados en los esteroides del ensayo DECS redujeron la incidencia de insuficiencia respiratoria (3,0 % frente a 4,3 %, P=0,02), infección (9,5 % frente a 14,8 %, p=0,009) y menor estancia hospitalaria (mediana 8 [7-13] vs. 9 [7-13] días, p=0,009)6. Se redujo la insuficiencia renal grave (necesidad de TRS), 0,4% vs. 1,0%, p=0,04,8 Pero SIRS encontró que la metilprednisolona se asoció con una mayor incidencia de lesión miocárdica (medida por la elevación de la enzima CK-MB). Otro ensayo identificó un mayor riesgo de infarto de miocardio (IM). Por lo tanto, la elevación de CK-MB inducida por metilprednisolona puede ser un efecto de clase.

Otro hallazgo convincente en el análisis de subgrupos planificado previamente de los grupos de edad de los pacientes es que, al limitar el análisis a los menores de 75 años en el ensayo DECS, la dexametasona redujo el riesgo del criterio principal de valoración compuesto, RR 0,74 (IC del 95 %: 0,58-0,95). ), p=0,017; así como insuficiencia respiratoria RR 0,62 (IC 95%: 0,42-0,91), p=0,014; y posiblemente mortalidad RR 0,53 (IC 95%: 0,26-1,10), p=0,08,6 Este efecto de interacción con la edad está respaldado por la demostración de mayores concentraciones de proteína C reactiva en pacientes más jóvenes inscritos en el ensayo DECS.

Por lo tanto, es muy plausible que los esteroides profilácticos puedan suprimir la inflamación desregulada y, por lo tanto, mejorar los resultados en la cirugía cardíaca, pero solo cuando se usan en personas menos ancianas (es decir,

En retrospectiva, los criterios de valoración principales de los ensayos DECS y SIRS pueden cuestionarse, ya que utilizaron compuestos muy ponderados por eventos trombóticos (IM, accidente cerebrovascular) y no específicos de la inflamación (insuficiencia respiratoria, lesión renal, sepsis, estancia prolongada en la UCI y en el hospital). , mortalidad). Por lo tanto, planeamos volver a evaluar la dexametasona en la cirugía cardíaca, utilizando un criterio de valoración clínicamente importante centrado en el paciente centrado en una recuperación mejorada y un alta hospitalaria más temprana: "días con vida y en casa hasta 30 días después de la cirugía".