Nouveau réglage de l'assistance ventilatoire à ajustement neuronal pendant la ventilation non invasive au masque

La ventilation non invasive (VNI) est de plus en plus utilisée pour le traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) et est couramment appliquée à l'aide d'un masque bucco-nasal au moyen d'une aide inspiratoire (PSP) à déclenchement pneumatique et à arrêt cyclique. Bien que mieux tolérée que la ventilation mécanique invasive, la VNI se caractérise par des inconvénients tels qu'une mauvaise interaction patient-ventilateur et une gêne, qui sont des déterminants majeurs de l'échec de la VNI.

En particulier, les signaux pneumatiques, c'est-à-dire le débit, le volume et la pression des voies respiratoires (Paw), sont sensibles aux fuites et provoquent fréquemment une asynchronie patient-ventilateur. Le seul mode qui n'utilise pas de signaux pneumatiques pour déclencher et piloter le ventilateur est l'assistance du ventilateur à réglage neuronal (NAVA). En fait, avec NAVA, l'assistance ventilatoire est sous le contrôle de l'activité électrique du diaphragme (EAdi), telle qu'évaluée par un cathéter œsophagien. Contrairement à la PSP, il a été démontré à plusieurs reprises que NAVA améliore l'interaction patient-ventilateur et réduit les asynchronismes, à la fois pendant la ventilation invasive et la VNI. Cependant, NAVA se caractérise par un taux de pressurisation plus faible que PSP.

Très récemment, un réglage spécifique de VNI pour générer une aide inspiratoire contrôlée (PSN) neurale, c'est-à-dire EAdi, a été proposé et appliqué à la fois pendant la ventilation invasive et la VNI délivrée par casque. Le PSN consiste à augmenter le facteur de gain contrôlé par l'utilisateur (niveau NAVA) au maximum, tout en restreignant la Paw inspiratoire en ajustant sur le ventilateur la limite supérieure de pression.

Au cours de la VNI délivrée par le biais de casques, il a été démontré que le PSN, par rapport au PSP et au NAVA, entraîne une meilleure pressurisation et des performances de déclenchement, ce qui améliore le confort du patient tout en réduisant l'EAdi, sans affecter la fréquence respiratoire et les gaz du sang artériel (ABG). En raison des caractéristiques différentes des casques et des masques, il n'est pas clair si ces avantages pourraient être étendus à la VNI délivrée par masque. Les chercheurs ont donc conçu cette étude physiologique visant à comparer PSN avec PSP et NAVA, en ce qui concerne le schéma respiratoire, la commande respiratoire, les ABG, les performances de pressurisation et de déclenchement, le confort du patient et la synchronisation patient-ventilateur.

Après l'inscription des patients, une sonde d'alimentation nasale-gastrique capable de détecter EAdi (cathéter EAdi, Maquet Critical Care, Solna, Suède) a été placée et le positionnement correct a été vérifié. L'étude a été réalisée à l'aide d'un ventilateur Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Suède) équipé d'un logiciel VNI pour les fuites d'air. Le masque bucco-nasal a été sélectionné individuellement pour chaque patient en fonction des caractéristiques anthropométriques et afin de minimiser les fuites d'air et d'optimiser la tolérance du patient, parmi trois modèles différents, FreeMotion RT041 Masque intégral non ventilé (Fisher and Paykel, Auckland, Nouvelle-Zélande) , Ultra Mirage FFM-NV (ResMed, San Diego, Californie, États-Unis) et masque facial PerforMax (Philips Respironics, Murrysville, PA, États-Unis).

Tous les patients ont subi trois essais de 30 minutes dans un ordre aléatoire : 1) PSP, en réglant l'aide inspiratoire ≥8 cmH2O pour obtenir un volume courant de 6-8 mL•kg-1 de poids corporel, la vitesse de pressurisation la plus rapide (0,0 s ) et cycle I/E à 35 % du débit inspiratoire de pointe (PIF) ; 2) NAVA, en ajustant le niveau de NAVA afin d'obtenir un pic EAdi (EAdipeak) comparable à celui du PSP avec une limite supérieure de Paw de sécurité de 30 cmH2O ; 3) PSN, fixant le niveau NAVA à son maximum (c'est-à-dire 15 cmH2O/mcV), et une limite supérieure de Paw de manière à obtenir la même Paw globale appliquée pendant la PSP. Pendant NAVA et PSN, la sensibilité de déclenchement a été fixée à 0,5 mcV tandis que le cycle d'arrêt par défaut est de 70 % EAdipeak, tel que fixé par le fabricant. La PEP a été fixée par les médecins traitants dans une fourchette comprise entre 5 et 10 cmH2O, et laissée inchangée pendant toute la durée de l'étude. La fraction d'oxygène inspiratoire (FiO2) a été régulée pour obtenir une saturation périphérique en oxygène (SpO2) entre 94 % et 96 %, avant de commencer le protocole, et est restée inchangée tout au long de la période d'étude.

Les trois modes de ventilation ont été appliqués selon une séquence aléatoire générée par ordinateur à l'aide d'enveloppes numérotées scellées et opaques. Les enveloppes étaient conservées au bureau des infirmières chefs des deux établissements. L'enveloppe était ouverte par l'infirmier en charge du patient, et l'enchaînement des modes à appliquer communiqué aux investigateurs.

Les critères prédéfinis pour l'interruption du protocole étaient : 1) nécessité d'une réintubation d'urgence ; 2) SpO2 50 mmHg et pH 5 µg∙kg-1∙min-1, noradrénaline >0,1 µg∙kg-1∙min-1 ou épinéphrine ou vasopressine à n'importe quelle dose pour maintenir la tension artérielle moyenne >60 mmHg) ; 5) arythmies menaçant le pronostic vital ou signes électrocardiographiques d'ischémie ; ou 6) perte de 2 points ou plus de GCS.