Nueva configuración de asistencia ventilatoria ajustada neuralmente durante la ventilación no invasiva con máscara

La ventilación no invasiva (VNI) se usa cada vez más para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (ARF) y se aplica comúnmente a través de una máscara oral-nasal por medio de soporte de presión (PSP) accionado y desactivado neumáticamente. Aunque se tolera mejor que la ventilación mecánica invasiva, la VNI se caracteriza por inconvenientes como la mala interacción paciente-ventilador y la incomodidad, que son los principales determinantes del fracaso de la VNI.

En particular, las señales neumáticas, es decir, el flujo, el volumen y la presión de las vías respiratorias (Paw), son sensibles a las fugas y con frecuencia provocan asincronía entre el paciente y el ventilador. El único modo que no utiliza señales neumáticas para activar y accionar el ventilador es la asistencia del ventilador ajustada neuralmente (NAVA). De hecho, con NAVA la asistencia ventilatoria está bajo control de la actividad eléctrica del diafragma (EAdi), evaluada a través de un catéter esofágico. A diferencia de la PSP, se ha demostrado repetidamente que NAVA mejora la interacción paciente-ventilador y reduce las asincronías, tanto durante la ventilación invasiva como en la VNI. Sin embargo, NAVA se caracteriza por una menor tasa de presurización que PSP.

Muy recientemente, se ha propuesto y aplicado una configuración de VNI específica para generar una presión de soporte controlada (PSN) neuralmente, es decir, EAdi, durante la ventilación invasiva y la VNI administrada a través de un casco. PSN consiste en aumentar al máximo el factor de ganancia controlado por el usuario (nivel NAVA), mientras se restringe la Pa inspiratoria ajustando en el ventilador el límite superior de presión.

Durante la NIV administrada a través de cascos, se ha demostrado que PSN, en comparación con PSP y NAVA, da como resultado una mejor presurización y rendimiento de disparo, lo que mejora la comodidad del paciente al tiempo que reduce EAdi, sin afectar la frecuencia respiratoria ni los gases en sangre arterial (ABG). Debido a las diferentes características de los cascos y las máscaras, no está claro si estas ventajas podrían extenderse a la VNI administrada con máscara. Por lo tanto, los investigadores diseñaron este estudio fisiológico destinado a comparar PSN con PSP y NAVA, con respecto al patrón de respiración, impulso respiratorio, ABG, presurización y rendimiento de disparo, comodidad del paciente y sincronía paciente-ventilador.

Después de la inscripción del paciente, se colocó una sonda de alimentación nasal-gástrica capaz de detectar EAdi (catéter EAdi, Maquet Critical Care, Solna, Suecia) y se comprobó la posición correcta. El estudio se realizó con un ventilador Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Suecia) equipado con un software NIV para fugas de aire. La máscara buco-nasal se seleccionó individualmente para cada paciente en función de las características antropométricas y con el fin de minimizar las fugas de aire y optimizar la tolerancia del paciente, entre tres modelos diferentes, Máscara facial completa sin ventilación FreeMotion RT041 (Fisher and Paykel, Auckland, Nueva Zelanda) , Ultra Mirage FFM-NV (ResMed, San Diego, CA, EE. UU.) y mascarilla facial PerforMax (Philips Respironics, Murrysville, PA, EE. UU.).

Todos los pacientes fueron sometidos a tres ensayos de 30 minutos en orden aleatorio: 1) PSP, fijando la presión inspiratoria de soporte ≥8 cmH2O para obtener un volumen corriente de 6-8 mL•kg-1 de peso corporal, la tasa de presurización más rápida (0,0 seg. ) y ciclos I/E al 35 % del flujo inspiratorio máximo (PIF); 2) NAVA, ajustando el nivel de NAVA para lograr un EAdi pico comparable (EAdipeak) como durante PSP con un límite superior de Paw de seguridad de 30 cmH2O; 3) PSN, estableciendo el nivel de NAVA en su máximo (es decir, 15 cmH2O/mcV) y un límite de Paw superior para obtener la misma Paw general aplicada durante PSP. Durante NAVA y PSN, la sensibilidad de activación se estableció en 0,5 mcV, mientras que el ciclo de apagado predeterminado es 70% EAdipeak, según lo establecido por el fabricante. La PEEP fue fijada por los médicos tratantes en un rango entre 5 y 10 cmH2O, y no se modificó durante todo el período de estudio. La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) se reguló para obtener una saturación periférica de oxígeno (SpO2) entre 94% y 96%, antes de iniciar el protocolo, y se mantuvo sin modificaciones durante todo el período de estudio.

Los tres modos de ventilación se aplicaron de acuerdo con una secuencia aleatoria generada por computadora utilizando sobres sellados, opacos y numerados. Los sobres se guardaron en la jefatura de enfermería de ambas instituciones. El sobre fue abierto por el enfermero a cargo del paciente, y la secuencia de modos a aplicar fue comunicada a los investigadores.

Los criterios predefinidos para la interrupción del protocolo fueron: 1) necesidad de reintubación de emergencia; 2) SpO2 50 mmHg y pH 5 µg∙kg-1∙min-1, noradrenalina >0,1 µg∙kg-1∙min-1 o epinefrina o vasopresina en cualquier dosis para mantener la presión arterial media >60 mmHg); 5) arritmias potencialmente mortales o signos electrocardiográficos de isquemia; o 6) pérdida de 2 o más puntos de GCS.