Ny inställning av neuralt justerad ventilationshjälp under mask noninvasiv ventilation

Icke-invasiv ventilation (NIV) används i allt högre grad för behandling av akut andningssvikt (ARF) och appliceras vanligen genom en oral-näsmask med hjälp av pneumatiskt utlöst och avstängt tryckstöd (PSP). Även om det tolereras bättre än invasiv mekanisk ventilation, kännetecknas NIV av nackdelar som dålig interaktion mellan patient och ventilator och obehag, som är avgörande faktorer för NIV-fel.

I synnerhet är de pneumatiska signalerna, dvs. flöde, volym och luftvägstryck (Paw), läckagekänsliga och orsakar ofta patient-ventilator asynkron. Det enda läget som inte använder pneumatiska signaler för att trigga och driva ventilatorn är Neurally Adjusted Ventilator Assist (NAVA). Faktum är att med NAVA är ventilatorhjälpen under kontroll av diafragmans elektriska aktivitet (EAdi), som bedöms genom en matstrupskateter. I motsats till PSP har NAVA upprepade gånger visat sig förbättra patient-ventilator-interaktionen och minska asynkroner, både under invasiv ventilation och NIV. NAVA kännetecknas dock av en lägre trycksättningshastighet än PSP.

Mycket nyligen har en specifik NIV-inställning för att generera ett neuralt, dvs EAdi, kontrollerat tryckstöd (PSN) föreslagits och tillämpats under både invasiv ventilation och NIV som levereras via hjälm. PSN består i att öka den användarkontrollerade förstärkningsfaktorn (NAVA-nivån) vid maximalt, samtidigt som den begränsar inandningstassen genom att justera den övre tryckgränsen på ventilatorn.

Under NIV levererad genom hjälmar har PSN visat sig, jämfört med både PSP och NAVA, resultera i bättre trycksättning och utlösande prestanda, vilket förbättrar patientens komfort samtidigt som det minskar EAdi, utan att påverka andningsfrekvensen och arteriella blodgaser (ABG). På grund av de olika egenskaperna hos hjälmar och masker är det oklart om dessa fördelar skulle kunna utsträckas till NIV som levereras med mask. Utredarna utformade därför denna fysiologiska studie som syftade till att jämföra PSN med PSP och NAVA, med avseende på andningsmönster, andningsdrift, ABGs, trycksättning och triggningsprestanda, patientens komfort och patient-ventilatorsynkronisering.

Efter patientinskrivning placerades en nasal-magsond som kunde detektera EAdi (EAdi-kateter, Maquet Critical Care, Solna, Sverige) och den korrekta placeringen fastställdes. Studien utfördes med en Servo-I-ventilator (Maquet Critical Care, Solna, Sverige) utrustad med en NIV-mjukvara för luftläckor. Den orala-näsmasken valdes individuellt för varje patient baserat på de antropometriska egenskaperna och för att minimera luftläckor och optimera patienttoleransen, bland tre olika modeller, FreeMotion RT041 Non Vented Full Face Mask (Fisher och Paykel, Auckland, Nya Zeeland) , Ultra Mirage FFM-NV (ResMed, San Diego, CA, USA) och PerforMax Face Mask (Philips Respironics, Murrysville, PA, USA).

Alla patienter genomgick tre 30-minutersstudier i slumpmässig ordning: 1) PSP, inställning av inandningstryckstödet ≥8 cmH2O för att erhålla en tidalvolym på 6-8 mL•kg-1 kroppsvikt, den snabbaste trycksättningshastigheten (0,0 sek. ) och I/E-cykling vid 35 % av toppinandningsflöde (PIF); 2) NAVA, justering av NAVA-nivån för att uppnå en jämförbar topp EAdi (EAdipeak) som under PSP med en övre säkerhetsgräns på 30 cmH2O; 3) PSN, inställning av NAVA-nivån på dess maximum (dvs. 15 cmH2O/mcV), och en övre Paw-gräns för att erhålla samma totala Paw som tillämpas under PSP. Under både NAVA och PSN var utlösningskänsligheten inställd på 0,5 mcV medan standardinställningen är 70 % EAdipeak, som fastställts av tillverkaren. PEEP sattes av de behandlande läkarna i ett intervall mellan 5 och 10 cmH2O och lämnades oförändrat under hela studieperioden. Den inspiratoriska syrefraktionen (FiO2) reglerades för att erhålla perifer syremättnad (SpO2) mellan 94 % och 96 %, innan protokollet startade, och hölls oförändrat under hela studieperioden.

De tre ventilationssätten applicerades enligt en datorgenererad slumpmässig sekvens med förseglade, ogenomskinliga numrerade kuvert. Kuverten förvarades i chefen för sjuksköterskorna på båda institutionerna. Kuvertet öppnades av sjuksköterskan som ansvarade för patienten, och sekvensen av metoder som skulle tillämpas kommunicerades till utredarna.

Fördefinierade kriterier för protokollavbrott var: 1) behov av akut återintubation; 2) SpO2 50 mmHg och pH 5 µg∙kg-1∙min-1, noradrenalin >0,1 µg∙kg-1∙min-1 eller epinefrin eller vasopressin i vilken dos som helst för att upprätthålla medelarteriellt blodtryck >60 mmHg); 5) livshotande arytmier eller elektrokardiografiska tecken på ischemi; eller 6) förlust av 2 eller fler poäng av GCS.