Nové nastavení neurálně nastavené ventilační asistence během maskové neinvazivní ventilace

Neinvazivní ventilace (NIV) se stále více používá k léčbě akutního respiračního selhání (ARF) a běžně se aplikuje přes orální nosní masku pomocí pneumaticky spouštěné a cyklicky vypnuté tlakové podpory (PSP). Ačkoli je NIV lépe tolerována než invazivní mechanická ventilace, vyznačuje se nevýhodami, jako je špatná interakce pacient-ventilátor a nepohodlí, které jsou hlavními determinanty selhání NIV.

Zejména pneumatické signály, tj. průtok, objem a tlak v dýchacích cestách (Paw), jsou citlivé na únik a často způsobují asynchronii pacient-ventilátor. Jediný režim, který ke spouštění a řízení ventilátoru nepoužívá pneumatické signály, je asistent neurálního ventilátoru (NAVA). Ve skutečnosti je u NAVA pomoc ventilátoru pod kontrolou elektrické aktivity membrány (EAdi), jak je hodnocena pomocí jícnového katétru. Na rozdíl od PSP bylo opakovaně prokázáno, že NAVA zlepšuje interakci pacient-ventilátor a snižuje asynchronie, a to jak během invazivní ventilace, tak během NIV. NAVA se však vyznačuje nižší rychlostí natlakování než PSP.

Velmi nedávno bylo navrženo a aplikováno specifické nastavení NIV pro generování nervově, tj. EAdi, řízené tlakové podpory (PSN), a to jak během invazivní ventilace, tak během NIV dodávané přes helmu. PSN spočívá ve zvýšení uživatelem řízeného faktoru zesílení (úroveň NAVA) na maximum a při omezení inspirační tlapky nastavením horní hranice tlaku na ventilátoru.

Bylo prokázáno, že během NIV dodávané přes helmy PSN ve srovnání s PSP i NAVA vede k lepšímu natlakování a spouštění, což zlepšuje pohodlí pacienta a zároveň snižuje EAdi, aniž by to ovlivnilo dechovou frekvenci a arteriální krevní plyny (ABG). Vzhledem k různým vlastnostem přileb a masek není jasné, zda by tyto výhody mohly být rozšířeny na neinvazivní ventilaci dodávanou maskou. Vyšetřovatelé proto navrhli tuto fyziologickou studii zaměřenou na srovnání PSN s PSP a NAVA, s ohledem na dechový vzorec, dechový pohon, ABG, tlakování a spouštěcí výkon, pohodlí pacienta a synchronizaci pacient-ventilátor.

Po zařazení pacienta byla zavedena nazálně-gastrická vyživovací sonda schopná detekovat EAdi (katétr EAdi, Maquet Critical Care, Solna, Švédsko) a bylo zjištěno správné umístění. Studie byla provedena pomocí ventilátoru Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Švédsko) vybaveného softwarem NIV pro úniky vzduchu. Orální-nosní maska ​​byla individuálně vybrána pro každého pacienta na základě antropometrických charakteristik a za účelem minimalizace úniků vzduchu a optimalizace tolerance pacienta mezi třemi různými modely, FreeMotion RT041 Non Vented Celoobličejová maska ​​(Fisher a Paykel, Auckland, Nový Zéland) , Ultra Mirage FFM-NV (ResMed, San Diego, CA, USA) a PerforMax Face Mask (Philips Respironics, Murrysville, PA, USA).

Všichni pacienti podstoupili tři 30minutové studie v náhodném pořadí: 1) PSP, nastavení podpory inspiračního tlaku ≥8 cmH2O pro získání dechového objemu 6-8 ml•kg-1 tělesné hmotnosti, nejrychlejší rychlost tlakování (0,0 s ) a I/E cyklování při 35 % špičkového inspiračního průtoku (PIF); 2) NAVA, úprava úrovně NAVA za účelem dosažení srovnatelného vrcholu EAdi (EAdipeak) jako během PSP s horním limitem bezpečnostní tlapky 30 cmH2O; 3) PSN, nastavení úrovně NAVA na maximum (tj. 15 cmH2O/mcV) a horní limit tlapky tak, aby bylo dosaženo stejné celkové tlapky aplikované během PSP. Během NAVA i PSN byla citlivost spouštění nastavena na 0,5 mcV, zatímco výchozí cyklování je 70 % EAdipeak, jak je stanoveno výrobcem. PEEP byl ošetřujícími lékaři nastaven v rozmezí 5 až 10 cmH2O a po celou dobu studie byl ponechán nezměněn. Inspirační frakce kyslíku (Fi02) byla regulována tak, aby se dosáhlo periferní saturace kyslíkem (Sp02) mezi 94 % a 96 %, před zahájením protokolu a zůstala nezměněna po celou dobu studie.

Tři režimy ventilace byly aplikovány podle počítačem generované náhodné sekvence pomocí zatavených, neprůhledných očíslovaných obálek. Obálky byly uloženy v kanceláři vedoucí sester v obou ústavech. Obálku otevřela sestra, která měla na starosti pacienta, a sled režimů, které se mají použít, sdělila vyšetřovatelům.

Předdefinovaná kritéria pro přerušení protokolu byla: 1) potřeba nouzové reintubace; 2) SpO2 50 mmHg a pH 5 µg∙kg-1∙min-1, norepinefrin >0,1 µg∙kg-1∙min-1 nebo adrenalin nebo vasopresin v jakékoli dávce k udržení průměrného arteriálního krevního tlaku >60 mmHg); 5) život ohrožující arytmie nebo elektrokardiografické známky ischemie; nebo 6) ztráta 2 nebo více bodů GCS.